腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病的療效及對(duì)肝功能、炎性反應(yīng)的影響

祝長華

[福建省立醫(yī)院(北院)肝膽胰外科,福建 福州 350003]

急性結(jié)石性膽囊炎主要是由膽囊結(jié)石引起的一種急性炎性反應(yīng),好發(fā)于40歲以上的中老年女性群體[1]。資料表明,患有糖尿病的年長者多數(shù)存在血管硬化問題,若患者膽囊內(nèi)有結(jié)石,會(huì)導(dǎo)致膽囊因供血不良而缺血,加上結(jié)石刺激,極易引發(fā)膽囊炎性反應(yīng)[2]。此外,糖尿病患者因其血糖較高,通過對(duì)癥或抗感染等保守治療風(fēng)險(xiǎn)較大,會(huì)增加膽囊壞疽穿孔的可能性,因此臨床建議以手術(shù)治療為主[3]。但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)(OC)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、術(shù)后切口及病情恢復(fù)慢,對(duì)于患有糖尿病的老年人而言,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大,出現(xiàn)并發(fā)癥及感染的可能性更高,導(dǎo)致手術(shù)治療難度增加[4]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是一種以腹腔鏡為探查手段的切口較小的微創(chuàng)手術(shù),操作簡(jiǎn)單,恢復(fù)快,于腹部手術(shù)中優(yōu)勢(shì)顯著[5]。本研究分析LC在其中的療效及對(duì)肝功能、炎性反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年4月～2022年4月福建省立醫(yī)院(北院)肝膽胰外科收治的62例急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病年長者為研究對(duì)象,分成LC組與OC組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②經(jīng)臨床特征及影像學(xué)檢查等確診為急性結(jié)石性膽囊炎并有糖尿病史;③未合并惡性腫瘤或其他急腹征。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在手術(shù)禁忌證;②膽囊穿孔;③膽囊結(jié)石>50 mm。所有患者皆已知悉本研究具體內(nèi)容與方法,并已簽署醫(yī)療相關(guān)同意書。兩組性別、結(jié)石數(shù)量、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:兩組術(shù)前均需控制好血糖水平,以每2 h 1次頻率做好血糖監(jiān)測(cè)工作,既不能太高也不能太低,以防酮癥酸中毒及低血糖出現(xiàn)。LC組以LC治療,具體方法:取仰臥位進(jìn)行全身麻醉,將氣腹針于臍孔下緣插進(jìn)腹膜腔,注入CO2建立氣腹,達(dá)到一定氣壓后取出氣腹針,于臍部開10 mm左右操作孔插入套管,置入腹腔鏡,于上腹部開另外3個(gè)操作孔,插入套管,在腹腔鏡探查下找到膽囊,用夾鉗抓起進(jìn)行脂肪剝離,使膽囊動(dòng)脈、膽囊管顯露后夾閉并剪斷,把膽囊從肝臟后方剝離。最后進(jìn)行電凝止血和腹腔生理鹽水沖洗工作,并消除氣腹、縫合切合。OC組以O(shè)C治療,具體方法:取仰臥位進(jìn)行全身麻醉,于右肋下方開10 cm左右斜切口,將腹部組織逐層切開使膽囊顯露,剖開膽囊三角,夾閉并剪斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管,剝離膽囊。最后進(jìn)行電凝止血和腹腔生理鹽水沖洗工作、縫合切合。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)藥物治療,同術(shù)前做好血糖控制工作,并密切觀察有無感染出現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo):①記錄兩組手術(shù)指征包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量;②收集患者術(shù)后靜脈血,將血清離心出并用血糖儀檢測(cè)記錄兩組術(shù)后血糖即糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、2 h餐后血糖(2 hPBG)水平變化;③收集患者手術(shù)前后靜脈血,將血清離心出并用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)并記錄兩組手術(shù)前后肝功能即白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平變化;④收集患者手術(shù)前后靜脈血,將血清離心出并用免疫化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)并記錄兩組手術(shù)前后炎性反應(yīng)即(ET)、淀粉樣蛋白(SAA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指征差異比較:與OC組比較,LC組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量皆下降顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指征差異比較

2.2兩組術(shù)后血糖變化比較:與OC組比較,LC組術(shù)后HbA1c、FBG、2 hPBG水平皆下降顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后血糖變化比較

2.3兩組手術(shù)前后肝功能比較:兩組術(shù)前肝功能有關(guān)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后ALB水平較術(shù)前下降顯著,TBIL、ALT水平較術(shù)前皆上升顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);其中與OC組比較,LC組術(shù)后ALB水平顯著更高,TBIL、ALT水平皆顯著更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后肝功能比較

2.4兩組手術(shù)前后炎性反應(yīng)比較:兩組術(shù)前炎性反應(yīng)有關(guān)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后ET、SAA、TNF-α水平較術(shù)前皆上升顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);其中與OC組比較,LC組術(shù)后ET、SAA、TNF-α水平皆顯著更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后炎性反應(yīng)比較

3 討論

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,老年急性結(jié)石性膽囊炎因老年人身體素質(zhì)較差且常伴有冠心病、心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致該疾病危險(xiǎn)性及發(fā)病率大幅度提高[6]。其中糖尿病患者因其膽囊張力及收縮能力較差,膽囊排空存在較大障礙,易造成膽汁淤積,損害膽囊黏膜上皮,又因其常伴有全身性高血糖及血管病變,造成膽囊內(nèi)糖分較高,供血較差,為膽囊感染創(chuàng)造了良好條件,致使結(jié)石性膽囊炎炎性反應(yīng)加重,炎性反應(yīng)不易控制[7-8]。因此老年急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病患者病情變化較快,病死率較高,治愈率較低,常規(guī)對(duì)癥治療已無法有效緩解病情,甚至?xí)黾幽懩覊木一虼┛椎娘L(fēng)險(xiǎn)[9]。為提高該疾病患者生存質(zhì)量,需應(yīng)用更為及時(shí)、有效的治療手段。

本研究中,LC是在CO2氣腹的建立下于腹部開4個(gè)10 mm左右小口置入腹腔鏡及套管進(jìn)行手術(shù)操作。該方式切口較小,能夠明顯減輕患者術(shù)后痛苦,加快患者各項(xiàng)身體機(jī)能恢復(fù),且手術(shù)中腹腔鏡的使用可使施術(shù)部位視野更加清晰,從而能夠全面且詳細(xì)探查腹腔內(nèi)組織及結(jié)構(gòu),快速、準(zhǔn)確地去除病變膽囊,促使手術(shù)成功率的提高[10]。而OC是在腹部開一個(gè)切口使膽囊充分顯露進(jìn)行手術(shù)操作,為使腹腔內(nèi)膽囊組織及周圍結(jié)構(gòu)于肉眼下暴露清晰,所開切口需在10 cm左右,顯著大于LC切口,患者術(shù)后痛苦大,術(shù)后切口及病情恢復(fù)慢。本研究結(jié)果說明LC在老年急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病治療中能夠顯著減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量,使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間加快,優(yōu)勢(shì)較OC更為顯著,與孫炳一[11]研究結(jié)論一致。LC在老年急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病治療中血糖控制較OC更加良好,能夠有效降低術(shù)后血糖,從而減少血糖控制藥物的使用,與謝俊峰等[12]研究結(jié)果一致。

ALB、TBIL、ALT主要存在于肝細(xì)胞中作為肝功能檢測(cè)的重要指標(biāo),ALB水平的下降及TBIL、ALT水平的上升往往提示著肝功能受損[13]。ET、SAA、TNF-α作為炎性反應(yīng)檢測(cè)的重要因子,在組織受損或發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)升高[14]。研究表明,外科手術(shù)會(huì)使機(jī)體組織受損,患者會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),刺激炎性反應(yīng)因子釋放[15]。本研究結(jié)果說明在老年急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病治療中兩種手術(shù)方式均使患者肝功能受到一定損傷,機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng),造成ALB水平下降,TBIL、ALT、ET、SAA、TNF-α水平上升,但LC用于治療該疾病相較于OC可明顯降低炎性反應(yīng)水平,促進(jìn)肝功能恢復(fù)。原因可能為LC通過腹腔鏡可快速、準(zhǔn)確、清除感染膽囊,使其周圍組織損傷減少,有效緩解炎性反應(yīng)的同時(shí)能夠減輕感染所致的肝功能損傷,此外,LC較小的切口可減少因疼痛刺激引起的炎性反應(yīng)因子釋放過多,而OC通過開腹使施術(shù)部位暴露,易使膽囊周圍組織受損,其較大的切口也會(huì)增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)及患者痛苦,導(dǎo)致肝功能損傷加重,炎性反應(yīng)水平提高。

綜上,LC治療老年急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病療效確切,可顯著提升手術(shù)效果,降低術(shù)后血糖,減輕肝功能損傷及炎性反應(yīng),加快術(shù)后恢復(fù)。