通過(guò)我國(guó)與國(guó)外的評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)對(duì)32 例足弓案的評(píng)定比較

霍本燕 張艷娜 李 惟

1.暨南大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州 510610；2.福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100

《人體損傷致殘程度分級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《分級(jí)》）是我國(guó)目前人身殘疾的主要評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。《永久性殘損評(píng)定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI）是國(guó)際認(rèn)可的殘損評(píng)定體系。本文對(duì)32 例足弓損傷的評(píng)殘案例，通過(guò)《分級(jí)》和GEPI 進(jìn)行了比較研究，找出兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在足弓損傷傷殘?jiān)u定方面的差異，便于與同行探討更合理的評(píng)殘方案。

一、案例資料

本次研究收集了筆者所在中心2020 年1 月至2022 年6 月單純以足弓破壞評(píng)殘的案例資料，對(duì)被鑒定人予以法醫(yī)學(xué)檢查和X 線片輔助檢查后［為協(xié)調(diào)兩個(gè)評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定時(shí)機(jī)按照GEPI 進(jìn)行（即最大醫(yī)療改善狀態(tài)）［1］］，制定了表格進(jìn)行統(tǒng)一登記，以便進(jìn)行歸類(lèi)整理及分析。

（一）年份、性別、損傷部位基本信息整理統(tǒng)計(jì)（如表1、表2、表3 所示）。

表1 受傷年份、性別分布表

表2 單足弓破壞損傷分布表

表3 雙足弓破壞分布表

（二）根據(jù)《致殘分級(jí)》及GEPI 分別對(duì)32 例評(píng)殘案件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如表4、表5 所示）。

表4 《致殘分級(jí)》與GEPI 對(duì)32 例評(píng)殘案件統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)果

表5 根據(jù)損傷部位通過(guò)《致殘分級(jí)》及GEPI 分別對(duì)32 例評(píng)殘案件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

二、討論

根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)可將足弓分為兩部分：縱弓（縱弓由內(nèi)側(cè)縱弓和外側(cè)縱弓構(gòu)成）和橫弓。內(nèi)側(cè)縱弓的主要構(gòu)成骨為跟、距、足舟骨、第1 ～3 楔骨及第1 ～3 跖骨；外側(cè)縱弓主要構(gòu)成骨為跟、骰、第4 ～5 跖骨；而橫弓則由骰骨、第1 ～3 楔骨、第1 ～5 跖骨基底部構(gòu)成。足弓的主要作用為支撐身體重量以及在行走、跑步、跳躍時(shí)緩沖震蕩。足弓損傷后若遺留了結(jié)構(gòu)的損害，如扁平足、高弓足等，勢(shì)必會(huì)影響足的負(fù)重、行走能力，造成殘疾。本文通過(guò)使用兩種殘疾評(píng)定方法分別對(duì)32 例足弓損傷案例進(jìn)行了評(píng)殘比較。

（一）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)條款的比較

《分級(jí)》中涉及足弓破壞的評(píng)定的條款分為兩類(lèi)：1.足弓結(jié)構(gòu)破壞；2.足跟粉碎性骨折。即主要圍繞解剖結(jié)構(gòu)上的破壞進(jìn)行評(píng)定；而GEPT將脛骨中段以遠(yuǎn)至足趾的所有構(gòu)成物（如骨、韌帶等）定義為足踝區(qū)（見(jiàn)表6）。

表6 《分級(jí)》與GEPI 評(píng)定傷殘等級(jí)具體條款的比較

（二）評(píng)定方法的比較

《分級(jí)》采用“十等級(jí)”的評(píng)定原則［2］，根據(jù)條款內(nèi)容即可明確殘疾的等級(jí)；GEPI 根據(jù)其構(gòu)成的“診斷”（含骨折/脫臼、韌帶、軟組織、肌肉/ 肌腱等）確定殘疾級(jí)別，然后確定等級(jí)校正因子（功能史、活體檢查和臨床檢查）、求解網(wǎng)平差之后，根據(jù)校網(wǎng)平差調(diào)整等級(jí)，最后確定殘損程度［3-4］。

（三）《分級(jí)》和GEPI 關(guān)于“足弓破壞”的比較

1.足弓

根據(jù)《分級(jí)》評(píng)定，十級(jí)殘疾是“一側(cè)足弓的部分破壞，殘疾率10% ～19%”；九級(jí)殘疾是“雙側(cè)足弓均有部分破壞或者一側(cè)足弓的完全破壞，殘疾率20%～29%”。足弓結(jié)構(gòu)破壞標(biāo)準(zhǔn)中，最高級(jí)別為七級(jí)：“雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，殘疾率40%～49%”。本次研究的32 件案例中，未達(dá)傷殘等級(jí)的3 件，占比9.37%；達(dá)十級(jí)的26 件，占比59.37%；達(dá)九級(jí)的3 件，占比9.37%。

而GEPI 中規(guī)定的關(guān)于足弓評(píng)殘的原因主要是由創(chuàng)傷引起的解剖結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為低足弓和高足弓。而低足弓有三類(lèi)：輕度（3% ～7%），中度（7% ～13%）、重度（16% ～24%）。換言之，其結(jié)構(gòu)的破壞如下：中度對(duì)應(yīng)部分，重度對(duì)應(yīng)完全。

依據(jù)GEPI 的殘損率計(jì)算，《分級(jí)》的十級(jí)（一側(cè)足弓破壞）依據(jù)GEPI 中AB 復(fù)合法計(jì)算為5%WPI，不構(gòu)成殘疾；而《分級(jí)》最高級(jí)別的七級(jí)，經(jīng)復(fù)合計(jì)算后殘疾率僅為19%，對(duì)照的應(yīng)為九級(jí)或十級(jí)。本次分析的32 件案例中，經(jīng)GEPI轉(zhuǎn)化后，對(duì)照以“一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞”條款，均不達(dá)傷殘。而對(duì)照“雙足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞”條款，僅達(dá)十級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)以上比較顯示，足弓結(jié)構(gòu)破壞在《分級(jí)》中的殘疾率較GEPI 的高，且二者對(duì)應(yīng)性存在較大差異。分析其主要原因?yàn)椤斗旨?jí)》基本依靠骨性解剖結(jié)構(gòu)的破壞來(lái)評(píng)定傷殘，而GEPI 對(duì)足的整體功能更為重視，但GEPI 評(píng)殘方法操作復(fù)雜，主觀性大，而《分級(jí)》對(duì)足弓結(jié)構(gòu)破壞的定殘完全依靠客觀數(shù)據(jù)體現(xiàn)傷殘，更具有合理性和可操作性。但足弓的功能的確不只體現(xiàn)在骨質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)的完整對(duì)稱(chēng)上，也體現(xiàn)在負(fù)重、行走上，筆者認(rèn)為《分級(jí)》也可以引入對(duì)步態(tài)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以便更好地詮釋足弓功能。

2.跟骨骨折

依據(jù)《分級(jí)》中關(guān)于一足跟解剖結(jié)構(gòu)破壞的規(guī)定，致殘率為10% ～19%，可構(gòu)成十級(jí)殘疾。而GEPI 取決于跟骨外傷的預(yù)后情況，殘疾率在0%～43%之間。在輕、中、重度級(jí)別中，跟骨粉碎性骨折對(duì)應(yīng)的系結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重（如對(duì)位不良、骨折不愈、成角畸形等），其殘疾率為31%～43%LEI，即為12% ～17%WPI，十級(jí)傷殘。通過(guò)對(duì)32 件案例統(tǒng)計(jì)中，以“跟骨粉碎性骨折”評(píng)殘的，兩款評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)均可達(dá)傷殘級(jí)別，也就是說(shuō)，在跟骨粉碎性骨折評(píng)價(jià)方面，二者對(duì)應(yīng)性較好。［5］

三、結(jié)論

通過(guò)對(duì)足弓結(jié)構(gòu)條款及評(píng)定方法對(duì)比，能夠看出《分級(jí)》以骨性解剖結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)，較GEPI 欠缺對(duì)于韌帶、組織、關(guān)節(jié)炎（如跟骨—距骨關(guān)節(jié)炎等）等方面的評(píng)價(jià)，但在操作上、靈便實(shí)踐應(yīng)用上強(qiáng)于GEPI。在“足弓結(jié)構(gòu)破壞”和“跟骨骨折”條款比較中，“足弓結(jié)構(gòu)破壞”《分級(jí)》殘疾率較GEPI 殘疾率高，在“跟骨骨折”中，兩者對(duì)應(yīng)性較好。因此本文認(rèn)為，《分級(jí)》在今后的發(fā)展中可引入對(duì)步態(tài)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以便更好地詮釋足弓功能。