刺創引起眶下壁骨折的法醫學鑒定分析

萬貝貝 張嘯霖 鄒文亮

1.贛州南方司法鑒定中心，江西 贛州 341000；2.上海家沛醫療科技有限公司司法鑒定所，上海 200235

根據《人體損傷程度鑒定標準》中相關條款，砍刺痕及撕脫性骨折（不影響功能障礙）應鑒定為輕微傷，而四肢長骨骨折及眶壁（單純性眶內壁骨折除外）鑒定為輕傷，砍刺痕、撕脫性骨折、骨折等，從損傷形態上分析，都跟骨折相關，只是對于骨折形態、程度在鑒定中需要區分，而對于骨皮質砍刺痕及撕脫性骨折是理解為骨皮質連續性的中段，在損傷程度鑒定中一直存在爭議，當然該爭議還包括如何定義砍痕和撕脫性骨折。因為不同的鑒定結論，帶來的司法案件結果截然不同，輕微傷屬治安案件，輕傷可能造成故意傷害致人輕傷的刑事案件。故而對于砍刺痕及眶壁骨折等鑒定，應慎重考慮，不僅需要分析其損傷方式，還需對其損傷結果進行詳細論述。

砍刺痕為當肢體遭銳器砍或刺的時候造成肢體體表損傷的同時合并骨骼輕微損傷或骨皮質淺表掀起、局部輕度凹陷等骨性損傷；骨質按其結構分為密質骨和松質骨兩種，從醫學影像學分析認為骨皮質和顱骨的內外板為密質骨，松質骨主要由骨小梁組成。而骨折的類型取決于致傷物的形態、暴力的大小、方向和速度等因素，可分為：完全性與不完全性、螺旋形、粉碎性、撕脫性。撕脫性骨折為肌肉突然猛烈收縮，致使肌肉或肌腱附著處的骨質分離［1］。眶下壁骨折表現為眶下壁軟組織腫脹、疼痛、眼球相對內陷等情況，還可并發視神經等部位損傷。

一、眶壁的解剖學概念及損傷特點

眼眶位于頭顱前部、正中線兩側，介于腦顱骨和面顱骨之間。由額骨、顴骨、上頜骨、淚骨、篩骨、蝶骨及顴骨共計7 塊骨構成的四面錐形骨窩，可分為上、下、內、外四壁［2］。眶上壁由額骨眶部及蝶骨小翼構成；眶下壁主要由上頜骨構成，壁下方為上頜竇，壁厚0.5 ～1.0mm，是眶下壁最容易發生骨折的部位，眶下壁骨折發生的概率僅次于眶內側壁；眶內側壁由上頜骨額突、淚骨、篩骨板及蝶骨體構成，而篩骨板構成了眶內壁的絕大部分，也是眶壁中最薄的部分，厚度僅為0.2 ～0.4mm，是眼部外傷后最容易骨折的眶壁；眶外側由顴骨及蝶骨大翼構成，是眶壁中較厚的眶壁［3］。眼眶骨折通常可以通過直接或者間接暴力形成，眶壁骨折多發生于頭面部遭受較強暴力作用，常見于交通事故、鈍器打擊（拳、棍棒）等，當眼部受到外力作用時，眶內壓力增高，使眶壁薄弱處骨折，以眶內壁和下壁最為常見。

二、案例資料

（一）病史資料

傷者男性，55 歲。與朋友發生爭執，被人持水果刀刺傷面部及眼部。傷后就醫，查體見：左眼眼瞼腫脹，上瞼可見一長約3.0cm 不規則眼瞼裂傷，深達皮下，伴活動性出血，下瞼可見一眼瞼裂傷長約2.0cm，深達皮下，伴活動性出血，結膜無明顯充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，對光反射可，余眼內結構窺不清。右眼未見明顯異常。CT 檢查（如圖1）示：雙眼眼球對稱，球內玻璃體、晶狀體密度未見異常。雙側眼直肌大小形態正常，視神經走行正常，密度未見異常。左側眼眶下壁骨質欠規整，前方見游離小碎骨片，周圍軟組織腫脹、密度增高，見多發氣體密度影。右眼眶各壁骨質密度未見異常。診斷：左側眼眶下壁骨折，周圍軟組織挫裂傷。

外傷后2 天復查，查體：視力：右眼1.0，左眼0.6（矯正視力1.0），眼壓正常，左眼下瞼及外側皮膚縫線在位，無滲血，下瞼及顏面部腫脹青紫，觸及疼痛，無麻木感，左眼結膜輕度充血，角膜透明，瞳孔圓，對光反射可，晶體透明，散瞳后見眼底視盤界清，色紅，視網膜平伏，未見出血灶。左眼球運動無受限，雙眼視物無重影。CT 檢查（如圖2、圖3）示：左眼眶下壁局部骨質不連續，周圍見小骨碎片影，左眼瞼及顏面部皮下軟組織腫脹。雙側眼球環壁完整，球內未見明顯高密度影，眼外肌未見增粗及異常變細，視神經未見異常密度灶，眶內脂肪間隙清晰。診斷：左眶骨骨折；左眼瞼裂傷術后表征。

圖2 眶下壁骨折（復查）

圖3 眶下壁骨折矢狀面（復查）

（二）法醫臨床檢查

檢驗所見：左眼下瞼、左顴部明顯腫脹，左眼上瞼外側1.6cm 縫合創口，左眼下瞼外側1.8cm縫合創口，雙眼眼球外觀正常，雙眼結膜無明顯充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，對光反射可，眼球活動可。閱片所見：左眼眶周軟組織腫脹，可見多發氣體密度影，左側眼眶下壁局部骨質不連續，周圍見小骨皮質掀起，未達骨松質，上頜竇形態可；雙側眼球完整，球內密度未見明顯異常，眼外肌未見明顯增粗及異常變細，視神經走行正常，密度未見異常，眶內脂肪間隙清晰。意見：左眼眶周皮膚創，左眼眶下壁撕脫性骨折。

三、討論與分析

（一）討論

1.本案例中，被鑒定人受傷當日病史資料記載：左眼上瞼見一長約3.0cm 不規則眼瞼裂傷，左眼下瞼見一長約2.0cm 眼瞼裂傷，兩處裂傷均深達皮下且伴活動性出血，雙眼結膜無明顯充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，對光反射可，受傷當日眼部CT 記載：雙眼眼球對稱，球內玻璃體、晶狀體密度未見異常。雙側眼直肌大小形態正常，視神經走行正常，密度未見異常；傷后2 日復查病史資料記載：雙眼矯正視力、眼壓均正常，左眼下瞼及外側皮膚縫線在位，下瞼及顏面部腫脹青紫，觸及疼痛，無麻木感，左眼結膜輕度充血，角膜透明，瞳孔圓，對光反射可，晶體透明，散瞳后見眼底視盤界清，色紅，視網膜平伏，未見出血灶，左眼球運動無受限，雙眼視物無重影，復查眼部CT 記載：雙側眼球環壁完整，球內未見明顯高密度影，眼外肌未見增粗及異常變細，視神經未見異常密度灶，眶內脂肪間隙清晰。閱被鑒定人傷后兩次眼部CT 示：左眼眶周軟組織腫脹，可見多發氣體密度影，雙側眼球完整，球內密度未見明顯異常，眼外肌未見明顯增粗及異常變細，視神經走行正常，密度未見異常，眶內脂肪間隙清晰。以上病史材料及鑒定人閱片所見提示被鑒定人傷后僅存在左眼上、下瞼兩處眼瞼裂傷，雙側眼球及其附屬結構未見明顯損傷及損傷后改變。

2.本案例中，被鑒定人當日病史材料中眼部CT 記載：左眼眶周軟組織腫脹、密度增高及多發氣體密度影；閱被鑒定人傷后眼部CT 示：左眼眶周軟組織腫脹，可見多發氣體密度影。以上病史材料所載與鑒定人閱片所見一致，考慮為因刀刺傷后所形成的血腫及刀刺傷帶入創口的氣體，符合左眼眶周刀刺傷后的影像學改變，與本案案情相吻合。

3.本案例中，被鑒定人當日病史材料中眼部CT 記載：左側眼眶下壁骨質欠規整，前方見游離小碎骨片，傷后2 日復查病史材料中眼部CT 記載：左眼眶下壁局部骨質不連續，周圍見小骨碎片影，且兩次臨床診斷均為左眼眶下壁骨折；閱被鑒定人傷后兩次眼部CT 示：左側眼眶下壁局部骨質不連續，周圍見小骨皮質掀起，未達骨松質。結合案情、病史資料及閱片所見，考慮為刀刺傷經眼部皮膚深達左眼眶下壁，并造成左眼眶下壁骨皮質的刀刺痕，但損傷程度較輕，刀刺傷僅達到骨皮質，尚未傷及骨松質，符合刀刺傷所致的左眼眶下壁撕脫性骨折。

（二）分析

眶壁骨折通常為鈍性作用力所致，因眼眶的特殊形態及組成骨質不同，帶來的損傷結構也會不一樣，自然鑒定結論也會不一。通常情況，眼部因鈍性作用力損傷，多易形成眶壁骨折、眼球、眼瞼等多發復合性損傷，繼發出現眼睛視力下降等情況，因而考慮眼部損傷在平常法醫臨床鑒定工作中實屬難點。結合《人體損傷程度鑒定標準》的相關條款不難得出，在眼部損傷致眶壁骨折時，除單純眶內壁骨折外，其余損傷均能有相呼應的標準條款，即為鑒定標準的關聯性。如，第一：眶下壁骨折以眶壁骨折可定為輕傷二級，而眶下壁主要由上頜骨構成（前文已述），相應的頜骨骨折亦為輕傷二級；第二：眶外側壁骨折以眶壁骨折可定為輕傷二級，而眶外側壁主要由顴骨眶面構成，相應顴骨骨折亦為輕傷二級。而外傷后致眼球破裂損傷，在眼球破裂之后，易導致眼球視力下降。種種情況可知，標準在制定時，制定者的良苦用心。

綜上所述，結合案情、病史資料、影像資料及檢查所見，被鑒定人符合刀刺傷經眼部皮膚深達左眼眶下壁，并造成左眼眶下壁的撕脫性骨折（骨皮質刀刺痕）。結合《人體損傷程度鑒定標準》的相關條款，被鑒定人分別符合：第5.2.5.a 條，左上瞼外側1.6cm 創口、左下瞼外側1.8cm 創口（多個創口累計長度未達6.0cm），構成輕微傷；第5.12.5.a 條，左眼眶下壁骨皮質刀刺痕，構成輕微傷。

四、總結與感悟

眼是人體最重要的感覺器官，組織結構精細而脆嫩，在面部遭受外傷時易造成損傷。眼部的損傷不僅能造成其組織結構的不同程度的破壞，嚴重的可能會導致盲目甚至眼球缺失等影響容貌的毀損傷。眶壁作為容納眼球的骨性結構，在眼部遭受外力作用時起到保護作用，往往最先形成骨折。眶壁骨折通常為鈍性暴力所致，由于其解剖結構的特殊性，眶壁骨折時常伴有眼球及其附屬結構的多發復合性損傷，繼而出現視力下降、復視、眼瞼閉合不全等功能障礙，以至于有關眼部損傷的鑒定一直是我們日常鑒定工作中較為復雜且容易出錯的一類鑒定，因而在日常涉及眼部損傷的鑒定時，首先需依據案情充分了解被鑒定人眼部的外傷史，其次進行眼眶薄層CT 掃描，必要時可加行三維重建成像［4］等影像資料明確損傷形態，考慮其損傷形成原因及致傷方式，最后結合其臨床癥狀表現綜合判斷，切不可簡單依據臨床診斷或閱片所見草率直接作出判斷，而忽略了類似本案中因刀刺傷所致眶下壁撕脫性骨折（骨皮質刀刺痕）的情況發生。司法鑒定本就是一項較為嚴謹的工作，希望我們每個鑒定人一定要抱著科學、客觀、嚴謹的態度，把握好每個細節，認真負責做好每一個鑒定。