小劑量舒芬太尼預(yù)處理對依托咪酯和舒芬太尼全麻誘導(dǎo)期咳嗽肌顫的抑制作用研究

游逸升，曾美娜

福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院·福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014

依托咪酯是一種超短效非巴比妥類靜脈鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)用于全身麻醉的誘導(dǎo)，由于其獨具優(yōu)勢的血流動力學(xué)特征，成為創(chuàng)傷性休克、嚴重低血容量或心血管疾病患者全麻用藥的理想選擇［1-2］。舒芬太尼具有強烈的鎮(zhèn)痛作用，被廣泛應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)。然而，依托咪酯和舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)過程中的一些不良反應(yīng)，包括咳嗽、肌顫、嘔吐等，可能會增加患者的顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓以及腹內(nèi)壓等，對患者產(chǎn)生不利影響［3-4］。由于依托咪酯對上氣道反射的抑制作用較弱，易誘發(fā)咳嗽、嘔吐和肌顫等不良反應(yīng)。與其他阿片類藥物一樣，咳嗽是舒芬太尼全麻誘導(dǎo)期最常見的副作用。有研究［5］報道了麻醉誘導(dǎo)期間抑制咳嗽和肌顫的方法，包括預(yù)先靜脈注射利多卡因、地佐辛、地塞米松、可樂定，或吸入選擇性β2受體激動劑特布他林等。然而，由于藥物作用的起效時間和副作用等限制了這些藥物的臨床應(yīng)用。舒芬太尼是一種臨床常用的全麻誘導(dǎo)藥，用小劑量舒芬太尼預(yù)注射可以避免使用其他藥物帶來的額外副作用。因此，本研究評估小劑量舒芬太尼預(yù)注射對全身麻醉誘導(dǎo)期間依托咪酯和舒芬太尼誘發(fā)咳嗽和肌顫的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020 年9 月1 日—2020 年10 月31 日 在 福 建 省 腫瘤醫(yī)院接受全麻氣管插管擇期手術(shù)的100 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲；（2）ASA 分級為I～II 級；（3）所有患者均已簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 吸煙；（2） 體重指數(shù)（BMI） 超過28 kg/m2；（3）術(shù)前顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓或眼壓升高；（4）既往呼吸系統(tǒng)疾病史；（5）其他全身性疾病的病史；（6）長期服用阿片類藥物或其他引起咳嗽的藥物史，以及止咳藥。最終納入86 例患者，排除14 例患者。采用隨機數(shù)表法將其分為治療組（n=44）和對照組（n=42）。治療組男19 例，女25例，平均年齡（43.0±14.5）歲；ASA 分級I 級22 例，ASA分級II 級22 例，平均BMI（24.0±2.7）kg/m2。對照組男20例，女22 例，平均年齡（43.1±13.1）歲；ASA 分級I級21例，ASA 分級II 級21 例，平均BMI（24.4±2.5）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

所有患者于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)手臂靜脈穿刺置入20 G靜脈留置針，并連接到三通接頭上以便給藥。麻醉誘導(dǎo)前通過面罩給氧（6 L/min）并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（ABP）、心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)以及生命體征記錄由1位對分組情況不知情的麻醉醫(yī)師完成，每一種試驗藥物均在10 mL的注射器中制備，并被標(biāo)記為“試驗藥物”，由1名對分組不知情的護士進行管理。治療組患者在麻醉誘導(dǎo)前1 min三通給予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀釋至2 mL）；對照組患者經(jīng)三通給予生理鹽水2 mL。兩組患者的試驗藥物（舒芬太尼或生理鹽水）均在5 s 內(nèi)注射完畢。注射1 min后，兩組患者均在5 s 內(nèi)經(jīng)三通靜脈注射0.5 μg/kg 的舒芬太尼進行全身麻醉誘導(dǎo)。注射舒芬太尼1 min后給予依托咪酯0.3 mg/kg 和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，不論患者是否有咳嗽和肌顫。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄注射依托咪酯后1 min 內(nèi)患者咳嗽的次數(shù)，并根據(jù)咳嗽的嚴重程度進行分級（輕度1～2 次/min；中度3～4 次/min；嚴重者≥5 次/min）。（2）記錄注射依托咪酯后1 min 內(nèi)患者發(fā)生肌顫的例數(shù)和嚴重程度（0 級=無肌陣攣，1 級=單手或雙腳抽搐，2 級=單臂或雙腿抽搐，3 級=頸部或軀干張力增高）。（3）記錄兩組患者舒芬太尼或生理鹽水給藥前（T0）、給藥后3 min（T1）、插管后1 min（T2）和插管后3 min（T3）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），以及全麻誘導(dǎo)期呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間參數(shù)比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)參數(shù)比較重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，等級資料比較采取秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者咳嗽發(fā)生情況

對照組患者咳嗽的發(fā)生率和嚴重程度均高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者咳嗽情況 例（%）

2.2 兩組患者肌顫發(fā)生情況

對照組患者肌顫的發(fā)生率和嚴重程度均高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肌顫發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者全麻誘導(dǎo)前后不同時間點MAP、HR情況

全麻誘導(dǎo)前后不同時間點兩組患者的平均動脈壓（MAP） 和心率（HR） 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。且兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制等相關(guān)并發(fā)癥。

表3 兩組患者全麻誘導(dǎo)前后不同時間點MAP、HR情況（±s）

表3 兩組患者全麻誘導(dǎo)前后不同時間點MAP、HR情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別對照組（n=42）治療組（n=44）t值P值MAP（mmHg）HR（bpm）T0 92.9±9.7 92.1±9.5 0.386 0.700 T1 85.1±6.7 85.6±7.6 0.323 0.748 T2 92.4±8.4 92.7±7.9 0.171 0.865 T3 85.9±7.7 85.6±8.8 0.168 0.867 T0 82.8±14.2 82.5±13.1 0.102 0.919 T1 77.0±18.1 79.8±16.8 0.744 0.459 T2 77.0±13.7 78.2±12.7 0.421 0.675 T3 73.5±12.8 75.4±14.1 0.653 0.515

3 討論

依托咪酯對心血管功能的影響最小，使其成為血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者和晚期心臟病患者的合適選擇。然而依托咪酯的常見副作用限制了其臨床應(yīng)用，尤其在危重患者中的應(yīng)用［6-8］。舒芬太尼作為一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在臨床麻醉工作中常常與依托咪酯的鎮(zhèn)靜作用進行互補用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持［9-12］。但是，阿片類藥物固有的副作用，如咳嗽、惡心嘔吐和肌強直等，已成為舒芬太尼臨床應(yīng)用中的突出問題［13-14］。全麻藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以顯著減少藥物用量，降低相關(guān)副作用的發(fā)生率。本研究證實小劑量（0.1 μg/kg）舒芬太尼預(yù)處理可降低舒芬太尼和依托咪酯全麻誘導(dǎo)期咳嗽和肌顫的發(fā)生率和嚴重程度，而對麻醉誘導(dǎo)期間的血流動力學(xué)無明顯影響［15-16］。

阿片類藥物引發(fā)咳嗽與多種機制有關(guān)，有研究［17-18］表明，阿片受體二元論可能是阿片類藥物誘發(fā)咳嗽的重要機制。依托咪酯靜脈注射后肌震顫的發(fā)生機制目前尚不清楚，研究［19］表明可能與大腦皮層抑制后的皮層下結(jié)構(gòu)（如錐體外系）脫抑制有關(guān)。以往研究［20］報道了咪達唑侖、右美托咪定、地佐辛等預(yù)處理均能降低依托咪酯和阿片類藥物誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率和嚴重程度，但由于起效時間、呼吸抑制、血流動力學(xué)及其他相關(guān)副作用等，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有諸多潛在風(fēng)險。而中小劑量舒芬太尼預(yù)處理能夠顯著改善舒芬太尼和依托咪酯全麻誘導(dǎo)期咳嗽和肌顫的發(fā)生率和嚴重程度。阿片類藥物可以直接作用于延髓的咳嗽中樞來抑制咳嗽反射，劑量遠低于鎮(zhèn)痛所需劑量。小劑量舒芬太尼預(yù)注射以后與體內(nèi)阿片受體的相互作用，能夠緩解麻醉誘導(dǎo)期舒芬太尼本身血藥濃度的劇烈波動，可能與其中樞鎮(zhèn)咳作用有關(guān)。此外，小劑量舒芬太尼對于肌震顫的抑制作用也可能與其中樞抑制作用相關(guān)。

在本研究中舒芬太尼預(yù)處理的給藥劑量較低，沒有觀察到對血流動力學(xué)的不利影響，也未產(chǎn)生呼吸抑制等相關(guān)副作用，同時避免了全麻誘導(dǎo)期聯(lián)合應(yīng)用其他類型藥物的額外副作用或潛在風(fēng)險，可能成為改善舒芬太尼和依托咪酯全麻誘導(dǎo)期咳嗽和肌顫的一種理想的預(yù)處理方式。但本研究尚存在一定的局限性：舒芬太尼預(yù)處理劑量和對全麻誘導(dǎo)期咳嗽肌顫的臨床療效之間的量效關(guān)系目前尚未可知，能否應(yīng)用更低劑量的舒芬太尼達到相同的療效并提高阿片類藥物臨床應(yīng)用的安全性有待進一步研究。此外，預(yù)處理給藥后對于麻醉維持期和圍蘇醒期并發(fā)癥和患者血流動力學(xué)和麻醉深度的影響尚需要進一步研究。