腹腔鏡+膽道鏡下鈥激光碎石術在肝外膽管結石患者中的應用及對機體應激指標的影響

李金珍，潘岳，丁曉明

莆田涵江醫院普外科，福建莆田 351111

肝外膽管結石是一種較多見的膽石癥，多集中在膽總管下端發病，在所有膽結石疾病中占比約為38%，且近些年受人們飲食習慣、生活方式改變的影響，患病率也有一定程度的升高[1]。肝外膽管結石主要可導致高熱、腹痛以及黃疸等癥狀，同時伴隨病情的發展，還可誘發肝膿腫、膽源性肝硬化等問題，嚴重危及患者的生命健康。目前臨床針對肝外膽管結石的處理仍以外科手術為主。得益于微創外科理念的發展以及相關腔鏡技術水平的提高，腹腔鏡、膽道鏡等技術也被逐步用于肝外膽管結石的治療，常見術式包括腹腔鏡下膽總管切開取石術（lap-aroscopic common bile duct exploration,LCBDE）、腹腔鏡+膽道鏡（雙鏡）下鈥激光碎石術（holmium laser lithotripsy, HLL）等，至于何種術式更適用則尚有不同看法[2-3]。本研究選取2020 年5月—2023 年5 月于莆田涵江醫院確診為肝外膽管結石的患者60 例為研究對象，重點探討雙鏡下HLL術對該病的治療價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院確診為肝外膽管結石的60 例患者作為研究對象，根據隨機數表法分為兩組，每組30例。對照組中男19 例，女11 例；年齡43～74 歲，平均（53.86±7.12）歲；原發性26 例，繼發性4 例。觀察組中男22 例，女8 例；年齡41～73 歲，平均（54.05±6.89）歲；原發性24 例，繼發性6 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已得到醫院醫學倫理會同意，倫理編號為2020(04)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經臨床癥狀、影像診斷等確診，符合《肝膽管結石三維可視化精準診治專家共識(2019 版)》[4]中判定依據的患者；②既往無腹部手術史患者；③意識清楚，溝通正常患者；④患者知悉、同意入組觀察。

排除標準：①伴其他膽囊疾病患者；②伴心、腦等重要臟器功能異常患者；③有嚴重精神性疾病患者；④有凝血功能異常、手術禁忌證及惡性腫瘤等其他問題患者。

1.3 方法

對照組行LCBDE 治療，經氣管插管全麻后，于仰臥體位下做常規消毒、鋪單，于膽總管上端切開前壁，將腹腔鏡送入，在腹腔鏡監視下取石，術畢留置T 管引流，并通過一期縫合處理膽總管前壁。

觀察組行雙鏡下HLL 術處理，麻醉及體位同上。常規消毒、鋪單后，稍微抬高患者的頭部及軀體右側，充分顯露Calot 三角，再按“四孔法”做切口，置入5 mm（3 枚）與10 mm（1 枚）套管，建立人工氣腹（腹內壓10～12 mmHg），然后送入腹腔鏡，鏡下觀察整個腹腔，顯露膽管，借助電凝鉤將膽總管切開1～1.5 cm，經劍突下孔道置入膽道鏡探查膽總管，并將鈥激光光纖送至膽道，予以碎石、網籃取石，術畢再次探查，確認無結石殘留后，給予留置T管、腹腔引流管，并在套管取出后縫閉切口。

1.4 觀察指標

①手術基礎指標：主要記錄兩組的術中出血量以及手術、取石、住院時間。

②機體應激指標：在術前及術后1 d，空腹下對兩組進行肘部靜脈血采樣，采血量4 mL，在3 000 r/min、離心半徑10.5 cm 條件下處理10 min 后，取樣，通過化學發光免疫分析法測定皮質醇（cortisol, Cor）的水平，通過放射免疫分析法測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）及白細胞介素-6（interleukin-6, IL-6）的水平。

③肝功能：在術前及術后3 個月，按上述步驟采血、離心，并借助全自動生化分析儀（日本東芝，型號:TBA-40FR）測定兩組的肝功能，包括丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase, ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, AKP）及天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase, AST）3 項。

④并發癥：主要統計兩組膽瘺、膽道受損、胸腔積液以及感染等并發癥的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術基礎指標比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術、取石、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術基礎指標比較()

表1 兩組患者手術基礎指標比較()

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2.2 兩組患者機體應激指標水平比較

術前，兩組血清Cor、TNF-α、IL-6 水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組血清Cor、TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者機體應激指標水平比較()

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2.3 兩組患者肝功能比較

術前，兩組ALT、AKP、AST 水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組ALT、AKP、AST 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肝功能比較[(),U/L]

表3 兩組患者肝功能比較[(),U/L]

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2.4 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

肝外膽管結石致因復雜，目前醫學界多認為膽管梗阻、繼發感染以及肝細胞損傷等因素是造成該病發生發展的主要原因[5-6]。外科手術仍是目前臨床處理該病的主要手段，傳統經腹式手術雖然技術上已較嫻熟，然而易造成膽管壁機械性受損，并且術后并發癥也較多[7]。隨著微創醫療技術的發展及應用，肝外膽管結石的處理水平取得了明顯進步，但具體術式不同，獲得的處理效果也各有差異[8-9]。

LCBDE、雙鏡下HLL 均為現階段臨床處理肝外膽管結石的重要手段，兩者均具有創傷小、恢復快以及結石清除徹底等多種優勢[10-11]。尤其是雙鏡下HLL，其對oddi 括約肌功能有較好的保護作用，患者經此微創術式處理后恢復往往更快[12]。本研究中，觀察組術中出血量及手術、取石、住院時間均少于對照組，并且術后并發癥發生率為6.67%，低于對照組（P＜0.05），提示雙鏡下HLL 用于肝外膽管結石的治療較LCBDE 更理想，對減少術中出血量、縮短操作用時、降低并發癥發生以及促進術后機體恢復等均更有利。可能原因是雙鏡下操作更精細、準確，對膽總管無明顯損傷，能夠更好地控制術中出血及用時，降低術后感染等并發癥發生風險，為患者的術后恢復創造相對有利的條件。盛書娟等[13]對76 例肝外膽管結石患者進行研究，發現患者經雙鏡下HLL 處理的手術時間、取石時間均有明顯縮短，術中出血量有明顯減少，并發癥發生率僅為3.51%，均優于LCBDE 術式（P＜0.05）。同樣佐證了本研究觀點。同時，本研究發現，觀察組術后各機體應激指標（Cor、TNF-α 及IL-6）以及肝功能指標（ALT、AKP 及AST）水平均低于對照組（P＜0.05）；說明雙鏡下HLL 術在肝外膽管結石患者中的實施，可有效減輕機體應激反應，改善肝功能。這與邱偉等、雷林瑜等[14-15]報道觀點也大致吻合。原因可能是，雙鏡下操作術野更清晰，可在保障結石清除效果的同時，有效減少對周圍器官組織造成損傷，并且，利用鈥激光技術的沖擊波碎石相對也較為安全，可減少各種應激刺激，減輕機體應激反應，為肝功能的早期恢復創造有利的條件。

綜上所述，雙鏡下HLL 術用于肝外膽管結石患者的處理效果確切，可減輕機體應激反應，減少并發癥發生，促進患者肝功能恢復，值得臨床借鑒、推廣。