應急期間“1+1+1”簽約模式下互聯網管理社區高血壓患者的效果

孫月星 施巨銀 朱孝燕 黃士超

（上海市閔行區新虹社區衛生服務中心全科，上海 201100）

家庭醫生因新冠疫情不能順利的與患者開展面對面管理，社區慢性病的傳統管理模式受到限制。隨著互聯網的輻射面越來越廣，運用互聯網的人群年齡跨度也越來越大，很多老年人都可借助于手機，電腦進行互聯網的溝通。針對各種原因導致社交距離的限制，慢性病管理可以借助于互聯網平臺進行[1]。高血壓多發于老年人群，是發病人數較多的一類慢性病。由于飲食和生活習慣的改變以及工作壓力的增加[2]，高血壓的發病率逐年年輕化。我國的高血壓仍呈增長態勢，每5 個成人中有2 人高血壓，但是對高血壓知識的認知和血壓的控制達標率并不理想[3]。上海市正在推行的“1+1+1”簽約服務模式[4]，本研究旨在探索應急期間借助互聯網對社區高血壓患者實施管理的可行性。

1 對象和方法

1.1 對象

借助“1+1+1”簽約模式，選擇上海閔行區新虹社區6 個家庭醫生團隊經篩選符合納入和排除標準的高血壓人群為研究對象。納入標準：（1）根據《中國高血壓防治指南2018》中的診斷標準確診為原發性高血壓病者；（2）有家用血壓計的社區“1+1+1”簽約患者；（3）理解交流能力均可，無精神行為異常者。（4）無嚴重的心、肺、腫瘤等重大疾病，生命體征平穩者。（5）經家庭醫生宣教后同意加入課題研究并簽署知情同意書。剔除標準：（1）研究觀察期內因高血壓并發癥需住院者；（2）研究觀察期內搬離本社區無法進一步跟蹤的高血壓患者；（3）繼發性高血壓。按照樣本量的測算每個家庭醫生團隊根據入組要求從管轄團隊的高血壓管理庫中隨機選擇30～50例，6 個家庭醫生團隊共入組200 例，通過EXCEL 隨機數字表法分成互聯網組和傳統組，每組各100 例。

在為期1 年的干預研究期間有4 名研究對象因個人原因退出研究，最終獲得有效樣本196 例，互聯網組99例，傳統組97 例。傳統組組男46 例，女51 例，平均年齡為（66.27±11.36）歲，平均病程為（8.65±3.19）年，均服用降壓藥；互聯網組男40 例，女59 例；平均年齡為（63.19±10.17）歲，平均病程為（8.07±3.46）年，均服用降壓藥。兩組間性別分布和平均年齡等的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

自2021 年1 月開始納入病例。研究開始由家庭醫生團隊對高血壓患者進行基本信息[年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、腰圍，家族史，高血壓病程，目前癥狀及并發癥等]登記，并告知研究項目，簽訂同意書。

互聯網組由家庭醫生通過建立高血壓管理微信群提供全程綜合管理。（1）患者每日自我監測血壓[5]（研究開始前對患者進行統一培訓，使其掌握正確的測血壓方法，血壓計均經過校準后使用），每周至少上傳1 次血壓值，由家庭醫生監督血壓值上傳情況，如果出現異常（包括癥狀異常和血壓異常）隨時在群里聯系醫生，醫生通過文字，語音或視頻通話進行個性化干預及藥物調整治療，日常降壓所需藥物可采用互聯網配藥（閔行捷醫）或家屬代配藥方式。（2）采用網絡宣教模式，每月進行高血壓和心理健康知識講座及用藥指導，學習結束患者在微信群打卡，由家庭醫生監督患者自我學習情況；有疑問可在微信群提問，家庭醫生及時回答，讓患者對高血壓有理性的認識，提高患者生活信心和質量；患者可在微信群進行高血壓自我管理情況分享。（3）每季度對入組人員進行1 次高血壓隨訪記錄，共4 次。傳統組按照上海市高血壓管理要求，每月進行1 次線下社區健康講座及用藥指導，并于每季度進行1 次集中隨訪登記，共4 次隨訪[6]。干預時間為1 年。

1.3 主要觀察指標及評定方法

（1）比較兩組干預前后 BMI、血壓（收縮壓、舒張壓），本次研究對象均服用降壓藥治療，研究期間醫生可根據患者情況調整降壓藥物。（2）比較兩組干預前后廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）評分，該量表由Spitzer RL 等[7]根據美國精神障礙診斷與統計手冊第4 版診斷標準所編制的一個簡明焦慮癥狀自評量表。國內外研究均顯示GAD-7 量表對焦慮情緒篩查具有較高的信度和效度，共7 個條目，每個條目0～3 分，總分是0～21 分。0～4 分為沒有焦慮情緒；5～9 分為輕度焦慮情緒；10～14 分為中度焦慮情緒；15～21 分為重度焦慮情緒[7-8]。兩組研究對象均未使用抗焦慮藥物。（3）比較兩組干預前后一般自我效能感量表。該量表是我國的張建新和Ralf Schwarzer[9]共同編制的中文版，總共10 題，采用Likert 四級評分法測量。總得分的十分之一即為最后得分，得分的范圍為1～4 分，研究對象總分的高低代表了其一般自我效能感水平的高低。

1.4 統計學方法

采用 Minitab 20.3 統計學軟件進行數據分析。計量資料用±s描述，比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后 BMI 比較

兩組患者干預后BMI 均低于干預前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組間干預前后BMI 的差異均無統計學意義（t=1.0，t=0.63，均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后BMI水平比較（±s，kg/m2）

表1 兩組干預前后BMI水平比較（±s，kg/m2）

組別干預前干預后t 值P 值傳統隨訪組26.67±3.31 25.40±3.08 14.63＜0.05互聯網干預組 26.19±3.40 25.11±3.4014.13＜0.05

2.2 兩組患者干預前后血壓比較

干預前兩組收縮壓和舒張壓差異均無統計學意義（均P＜0.05）；干預3 個月后，互聯網組收縮壓和舒張壓跟干預前和傳統組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。干預6 個月、9 個月和12 個月兩組收縮壓和舒張壓差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預前及每季度的血壓情況（±s，mmHg）

表2 兩組干預前及每季度的血壓情況（±s，mmHg）

注：與干預前相比，aP＜0.05。

組別干預前3 個月6 個月9 個月12 個月收縮壓傳統組138.86±8.31139.27±7.53131.61±7.02a128.00±8.72a129.81±7.56a互聯網組141.18±9.05132.59±7.36a131.70±7.42a129.90±8.12a129.93±6.71a t 值-1.876.28-0.09-1.58-0.12 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05舒張壓傳統組85.64±6.0885.55±7.0079.20±7.58a77.69±7.25a78.00±6.29a互聯網組86.39±8.6281.35±6.53a78.94±7.68a79.01±7.24a78.14±6.92a t 值-0.714.340.24-1.28-0.15 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者干預前后GAD-7 比較

兩組患者干預后的GAD-7 的評分均低于干預前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。干預前兩組的GAD-7 評分差異無統計學意義（t=0.93，P＞0.05）。干預后互聯網組GAD-7 評分低于傳統組，差異有統計學意義（t=3.67，P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后GAD-7評分比較（±s，分）

組別干預前干預后t 值P 值傳統組3.18±3.171.67±1.926.67＜0.05互聯網組3.61±3.270.87±0.9710.11＜0.05

2.4 兩組患者干預前后一般自我效能感量表比較

干預后，兩組患者一般自我效能感量表評分均高于干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預前，兩組患者的一般自我效能感量表評分的差異無統計學意義（t=-1.85，P＞0.05）；干預后，互聯網組一般自我效能感量表評分高于傳統隨訪組，差異有統計學意義（t=-5.57，P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后一般自我效能感量表比較（±s，分）

組別干預前干預后t 值P 值傳統組2.23±0.422.40±0.29-3.75＜0.05互聯網組2.34±0.412.66±0.36-9.22＜0.05

3 討論

我國的高血壓患者數量龐大。近年來通過各界的宣傳和努力，患者的知曉率、治療率和控制率雖有所提高，但總體仍處于較低的水平[10-11]。高血壓是慢性疾病，患者需要每天堅持服藥和生活行為改變，自我管理要求較高。盡管可一定程度上規范患者的自我管理行為，但干預工作的延續性易受環境、時間等因素的限制。特別是在突發應急事件或傳染病流行的情況下，傳統的管理模式受局限，家庭醫生不能實時動態了解患者的情況，患者遇到問題不能及時得到解決。周圍環境的不確定性也會對患者造成較大的心理壓力，不利于血壓的控制。

本次研究結果顯示，兩組干預后血壓水平及BMI 的干預效果相同，表示在應急情況造成傳統管理方式受限時，互聯網管理可代替傳統隨訪管理。干預3 個月時，互聯網組的血壓控制情況優于傳統組，表示互聯網管理組患者更能迅速、有效的自我管理。家庭醫生也能及時管理患者的血壓。

本次研究結果顯示，兩組的干預對改善患者的焦慮均有效，但互聯網組改善焦慮狀況，提高自我效能方面更加明顯。結果表明，互聯網作為紐帶能更好的促進患者和家庭醫生關系[12]。患者在遇到問題時傳統的方式是必須到醫院就診才能解決。在互聯網的條件下，患者能第一時間通過互聯網（微信）聯系到自己的家庭醫生，這種耗時少，就診途徑的便捷，增強了患者對血壓控制的信心，緩解了自我焦慮的情況，也提高了高血壓自我管理的能力。借助互聯網的手段醫生也能獲得更高的信譽度，在個性化管理工作中更能得心應手。目前上海閔行區新虹社區已建立了6 個有效的高血壓互聯網團隊，形成了基本的社區互聯網管理模式，對以后開展其他慢性病的互聯網管理提供了基礎和依據。

綜上，在現代“生物-心理-社會”醫學模式下對于高血壓患者的管理不是僅限于患者的基本指標，同時要重視疾病導致的心理問題和社會適應的困難，提高患者的生活滿意度，真正做到有效的高血壓管理。如今是多元化的社會，互聯網已經輻射到了各個行業，充分利用互聯網的優勢優化工作方式[13]，不僅僅在高血壓管理，而且在糖尿病，腦卒中等其他慢性病的管理方面都有可能實施。這能對簽約居民實施個性化的有效管理，提高患者的醫療滿意度，緩解醫患矛盾，為基層衛生事業做出更好的貢獻。