“全科-專科”分級診療協作管理冠心病患者PCI術后的模式研究

常偉 郭巍娜 黃芬

（上海市嘉定區江橋鎮社區衛生服務中心全科，上海 201803）

臨床重視對冠心病患者經皮冠狀動脈支架植入術（PCI）之后開展各項管理，但是由于常規的管理方法作用有限所以無法從根本上發揮作用。這些年“全科-專科”分級診療協作管理開始被應用在臨床各個科室的管理之中，這是一種綜合型的服務模式，可以提高患者的診療水平，優化治療流程，對提高患者依從性具有重要意義[1]。本文報道“全科-專科”分級診療協作管理模式在冠心病PCI 術后的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年5 月到2022 年7 月本院收治的79 例冠心病PCI 手術患者隨機分為觀察組40 例和對照組39例。觀察組中男21 例，女19 例，年齡55～78 歲，平均（66.13±8.05）歲，病程8～32 個月，平均（21.13±5.34）個月。對照組中男20 例，女19 例，年齡56～82 歲，平均（67.12±8.21）歲，病程10～34 個月，平均（22.31±5.46）個月。經過《世界醫學會赫爾辛基宣言》驗證倫理，患者均在《入院須知》和《知情同意書》上簽字。兩組一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 管理方法

對照組和觀察組在2 年內給與不同形式進行管理。對照組以常規方法進行管理，住院期間由責任護士對患者進行常規的健康宣教，為患者發放《并PCI 手術后健康教育手冊》，住院期間注意對患者提供營養指導和相關的心理指導。出院之時對患者進行出院指導，告知患者出院以后隨訪的方式和次數，簡單告知患者出院以后要注意的一些生活方式等，可以邀請患者及家屬加入到醫院的微信群和關注微信公眾號，以便于對患者及時提供有關的延續性護理，促使患者獲取相關的健康知識等。

觀察組患者采用“全科-專科”分級診療協作管理模式進行干預。（1）構建檔案：在患者出院之前將患者的相關資料收集完畢并錄入醫院的系統平臺中，為患者構建健康檔案，檔案中包括患者的姓名、年齡、性別、身高、體重、基礎疾病、血壓情況、用藥狀況和對疾病的認知等。（2）“全科-專科”管理模式：由醫院的全科醫生、健康管理助手、科室的專科醫生共同組成健康管理團隊，負責監督患者的疾病和治療方案的調整，實現對患者的長期隨訪，以患者的個人情況為依據制訂針對性的康復計劃，動態評估并觀察患者的健康狀況，根據評估所得結果，對層次管理的具體內容進行設置。（3）管理落實：由全科醫生、健康管理助手和專科醫生對患者實現聯合性隨訪，通過電話隨訪、微信群隨訪和上門隨訪等方式進行，了解患者出院后的生活方式、運動習慣、飲食狀況、作息和睡眠情況，還有調查患者的軀體癥狀、體重變化、血壓脈搏等有關指標，分析患者用藥后的反應，了解是否存在用藥不良反應及是否存在先發并發癥，并進行針對性的處理。對持續2 次隨訪血壓檢測異常的可轉到專科門診，在專科醫生指導下共同管理，聯系患者所在區域的社區衛生服務中心，對患者輔助進行隨訪并增加隨訪次數。對有嚴重并發癥者可開辟綠色通道，使其入院接受治療。在管理方面，全科醫生主要負責對患者開展宣教、日常隨訪、管理和轉診等，專科醫生則每月至少登門進行隨訪1 次，了解患者疾病的控制情況，定期提供轉診資源和綠色通道，同時對患者的用藥方案作出調整。可定期到社區衛生服務中心開展學術研討會議，提高社區衛生服務中心對患者的管理水平。

1.3 觀察指標

行為管理效果主要從不良嗜好管理、病癥管理、生活管理、情緒管理、依從性管理、急救管理6 個方面進行評價，每項評分均為100 分，得分越高，則行為管理效果越好。

1.4 統計學方法

用SPSS 26.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗。計量資料用±s表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組經過管理之后，患者的行為管理評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組行為管理評分比較（±s，分）

表1 兩組行為管理評分比較（±s，分）

項目例數不良嗜好病癥生活情緒依從性急救觀察組4093.47±18.2691.65±17.9191.47±17.8791.75±17.9392.58±18.0991.74±17.92對照組3983.62±15.9383.81±15.9682.94±15.8083.94±15.9982.8±15.7782.94±15.80 t 值2.55232.05232.24552.04152.55882.3129 P 值0.01270.04350.02760.04460.01250.0234

3 討論

臨床對冠心病患者實施PCI 術治療是一種常用的治療方案，成功率較高且安全性較好，治療后能顯著減輕患者的痛苦，已廣泛應用在臨床治療中，并已得到醫學界的廣泛接受和認可[2]。但是，PCI 術不能從根本上控制病情的進展，對患者進行術后生活管理，對于控制患者的病情發展具有重要意義。本文結果表明了將“全科-專科”分級診療協作管理應用在冠心病PCI 術后的價值。該管理方法可針對患者的需求為其制訂康復管理計劃，能有效增強患者自我防護和自我管理意識，還能幫助患者獲取更為專業的醫療服務，可以保證患者的治療和康復無縫銜接，醫護人員對患者形成更為緊密的監督，提高治療依從性的同時也實現了對疾病的改善[3]。