上海市嘉定區(qū)黃渡社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力培訓效果分析

易藝玲 張維維 饒論文 張向杰 龔麗娜 張辰 霍永彥 陳亮

（1.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 201804；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科，上海 200030；3.上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生科，上海 201899；4.上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 201806）

隨著全科醫(yī)學的不斷發(fā)展，培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生已逐漸成為共識，高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍是決定基層醫(yī)療服務質(zhì)量的關鍵因素之一[1-2]。我國全科醫(yī)生的受教育程度參差不齊，其臨床專業(yè)技能相對較為匱乏，服務范圍較為狹窄，在一定程度上影響了全科醫(yī)療服務的質(zhì)量與分級診療政策的落實[3]。為進一步完善全科醫(yī)生崗位勝任力培訓體系建設、提升全科醫(yī)療服務質(zhì)量，上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2021 年1 月開展全科醫(yī)生崗位勝任力培訓，現(xiàn)將培訓效果進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021 年1 月選取上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心、嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的所有全科醫(yī)生作為研究對象。納入標準：（1）完整參與整個培訓過程；（2）具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書，且執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學；（3）從事全科醫(yī)療工作時間≥1 年；（4）對本次調(diào)查知情同意。排除標準：（1）處于見習或?qū)嵙暺?；?）因產(chǎn)假、離職等原因中途脫落。

將安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生作為研究組，外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生作為對照組。研究組男性18 名，女性32 名；平均年齡為（39.4±3.3）歲；大專及以下學歷1 名，本科學歷43 名，碩士及以上學歷6 名；初級職稱13 名，中級31 名，副高及以上6 名；平均工作時間為（19.1±6.6）年。對照組男性17 名，女性29 名；平均年齡為（38.7±3.0）歲；大專及以下學歷1 名，本科學歷40 名，碩士及以上學歷5 名；初級職稱11 名，中級31 名，副高及以上4 名；平均工作時間為（18.5±6.3）年。兩組全科醫(yī)生的性別、年齡、學歷、職稱、工作時間方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法

兩組培訓時間均為2021 年1 月—2022 年12 月，對照組進行常規(guī)技能培訓，每月開展一次業(yè)務學習講座，每半年進行一次三基考核；研究組采用START 培訓法結(jié)合過程性評估[4-5]。START 培訓法由安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)教學活動中總結(jié)的培訓經(jīng)驗自創(chuàng)，包括：（1）標準化接診（standardized reception），采用傾聽、解釋、容許、建議、協(xié)商的接診模式開展門診接診訓練；（2）講課練習（teach），根據(jù)接診案例中的知識點寫教案、做PPT，開展中心內(nèi)部小講課；（3）病例分析（analysis），根據(jù)接診病例中遇到的難點進行討論分析；（4）科研項目（research），結(jié)合工作實際開展科學研究，撰寫科研論文；（5）技能訓練（training），根據(jù)社區(qū)實際應用的操作技能開展訓練考核。在培訓中進行過程性評估，每月開展一次考核并根據(jù)考核情況指出全科醫(yī)生存在問題，分析其產(chǎn)生原因并制訂下一步培訓計劃，在下一次考核后再次分析原因、制訂培訓計劃，同時比較全科醫(yī)生培訓情況與培訓目標之間的差異、確認培訓完成度并不斷修正培訓計劃，從而提升全科醫(yī)生的業(yè)務能力。

1.2.2 評價工具

在查閱相關文獻的基礎上設計《社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力自評問卷》[6]，問卷主要內(nèi)容：（1）全科醫(yī)生一般資料，包括性別、年齡、學歷、職稱、工齡。（2）全科醫(yī)生崗位勝任力，包括臨床業(yè)務能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)和科教能力4 個維度，共計29 個條目[6]，選項分為熟練掌握（長期從事該項工作或連續(xù)從事該項工作的時間＞6 個月）、較好掌握（經(jīng)常從事該項工作或1 年中從事該項工作的時間為4～6 個月）、基本掌握（接觸該項工作并具備一定基礎或1 年中從事該項工作時間為1～3 個月）、不掌握（不接觸且不了解該項工作），分別計為5 分、3 分、1 分和0 分。臨床業(yè)務能力總分為75 分，65～75 分為熟練掌握，45～63 分為較好掌握，15～43 分為基本掌握，15 分以下為不掌握；公共衛(wèi)生能力總分為40分，36～40 分為熟練掌握，24～34 分為較好掌握，8～22分為基本掌握，8 分以下為不掌握；人文素養(yǎng)能力總分為15 分，13～15 分為熟練掌握，9～11 為較好掌握，3～7分為基本掌握，3 分以下為不掌握；科教能力總分為15分，13～15 分為熟練掌握，9～11 分為較好掌握，3～7 分為基本掌握，3 分以下為不掌握。（3）全科業(yè)務能力考核，分為基本理論知識考核和技能考核，基本理論知識包括臨床、公共衛(wèi)生、康復等基礎知識，滿分為100 分；技能考核以社區(qū)常用技能為主，包括眼底鏡檢查、電除顫、止血包扎、導尿術、清創(chuàng)縫合、心肺復蘇、間接喉鏡檢查，評分標準采用復旦大學附屬中山醫(yī)院制訂的“臨床技能評價表”[4]，各項技能考核的滿分均為100 分，由兩名副主任及以上職稱的全科醫(yī)生根據(jù)學員的操作技能情況進行評分，分數(shù)取兩次評分的平均值。

課題組通過微信分別在培訓開展前后將問卷發(fā)放至全科醫(yī)生處，全科醫(yī)生根據(jù)要求獨立完成問卷并在規(guī)定時間內(nèi)返回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷96 份，回收問卷96 份，其中有效問卷96 份，問卷有效回收率100.0%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用Wilcoxon 秩合檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓前后崗位勝任力

研究組培訓前后的臨床業(yè)務能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)、科教能力的掌握情況差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

培訓前兩組全科醫(yī)生的臨床業(yè)務能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)、科教能力的掌握情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。培訓后兩組全科醫(yī)生的臨床業(yè)務能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)、科教能力的掌握情況差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組培訓前崗位勝任力比較[n（%）]

2.2 培訓前后全科業(yè)務能力考核評分情況

培訓前兩組全科醫(yī)生的基本理論知識與7 項技能考核評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；培訓后研究組的基本理論知識、眼底鏡檢查、電除顫、止血包扎、導尿術、清創(chuàng)縫合、間接喉鏡檢查的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組的心肺復蘇評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組培訓前后全科業(yè)務能力考核評分比較（±s，分）

表3 兩組培訓前后全科業(yè)務能力考核評分比較（±s，分）

注：與同組培訓前比較，aP＜0.05。

技能考核眼底鏡檢查電除顫止血包扎導尿術清創(chuàng)縫合心肺復蘇間接喉鏡檢查培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后研究組組別人數(shù)基本理論知識考核83.75±8.70a對照組50 72.73±9.58 83.64±8.31a 59.82±11.65 81.56±10.02a 69.02±9.74 88.90±8.83a 75.67±9.29 89.11±6.42a 73.25±8.50 89.93±6.16a 81.62±7.84 93.51±4.27a 92.68±4.21 94.92±3.93 54.09±9.82 56.92±9.13 t 值0.342 25.037 0.296 29.648 0.299 27.025 0.321 26.913 0.324 27.851 0.329 26.361 0.304 0.322 0.318 30.106 P 值0.292 0.009 0.311 0.008 0.304 0.009 0.285 0.009 0.299 0.009 0.268 0.009 0.281 0.273 0.345 0.007 46 73.09±9.97 74.19±8.72 58.63±10.98 60.35±9.64 69.33±9.81 71.56±9.09 76.02±9.77 77.82±6.73 73.17±9.71 74.28±7.85 81.73±8.22 81.09±8.21 93.48±4.85 94.16±4.17 54.51±9.69

3 討論

全科醫(yī)生的崗位勝任力主要是指在平時的全科醫(yī)療工作中，能熟練地應用臨床醫(yī)學知識、溝通技巧、人文知識結(jié)合自身的價值觀或個體心得讓服務對象獲益[7]。相關研究指出，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生在學歷及職業(yè)素養(yǎng)方面都較為薄弱[8]，其服務能力與預期的“健康守門人”定位仍有較大差距[9]。全科醫(yī)學在我國起步較晚，全科醫(yī)學教育體系尚不健全，因此無法完全滿足全科醫(yī)生培養(yǎng)的需要[10]。此外，常規(guī)培訓往往以理論知識為主，不能很好地與實踐相結(jié)合，因此培訓效果不盡如人意[11]。本次研究以社區(qū)全科醫(yī)生的崗位職責為基本前提，以國內(nèi)外較為完善的人才培養(yǎng)模式為基礎構(gòu)建了全科醫(yī)生培訓模式，旨在提升全科醫(yī)生對崗位勝任力培訓的參與和學習熱情。研究結(jié)果顯示，研究組在通過崗位勝任力培訓后，其臨床業(yè)務能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)、科教能力均有了一定提升，與對照組的相關能力掌握情況差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本次研究采用了START 培訓法，通過設置合適的培訓方案、落實嚴格的培訓制度、在培訓過程中增加實踐操作訓練等措施，使全科醫(yī)生能夠盡可能多地掌握相關知識與技能，并將其運用于臨床實踐中[12-13]。此外，采用過程性評估能根據(jù)反饋結(jié)果及時調(diào)整培訓方向、改進培訓方式，使全科醫(yī)生及時了解自身技能掌握情況，并在培訓中注重全科臨床思維訓練，從而有效提升培訓效果[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，接受崗位勝任力培訓后，全科醫(yī)生的理論知識和操作技能均有了明顯提升，說明在理論知識培訓的基礎上制訂個性化培訓目標能夠兼顧全科醫(yī)生的個體化差異，加強其薄弱項目的學習掌握[16]。此外，通過崗位勝任力培訓能夠讓全科醫(yī)生意識到科研教育工作的重要性，以科教工作為抓手也能提升全科醫(yī)生的崗位勝任力[17]。

國內(nèi)有諸多學者提出了全科醫(yī)學人才培養(yǎng)方面的培訓模式，但主要是針對全科醫(yī)生規(guī)范化培訓或轉(zhuǎn)崗培訓，對全科醫(yī)生在職培訓方面的研究較少。相關研究顯示，以病例為基礎（case based learning，CBL）開展導師負責制聯(lián)合案例教學法取得了一定成效[18]，此外還有以問題為導向（problem based learning，PBL）和團隊導向（team based learning，TBL）等教學模式。本次研究綜合了以往研究中提出的培訓模式特點，開展標準化接診訓練和病例分析，在實踐中以病例為先導，以問題為基礎，充分體現(xiàn)了CBL、PBL 的教學特征，使全科醫(yī)生逐漸形成歸納總結(jié)的思維習慣，從而提升學習的主動性和積極性。此外，鑒于社區(qū)全科醫(yī)生需承擔一定的健康管理工作，本次培訓增加了公共衛(wèi)生能力方面的內(nèi)容，并充分結(jié)合了人文素養(yǎng)與科研教學能力的訓練，全方位、綜合性地開展崗位勝任力培訓，有助于全科醫(yī)生形成良好的職業(yè)價值觀。

綜上所述，崗位勝任力培訓有助于全科醫(yī)生的綜合能力培養(yǎng)，是實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的有效舉措之一，在社區(qū)具有一定推廣意義[19]。本次研究尚存在一定局限性，僅在一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了崗位勝任力培訓，也不能動態(tài)顯示全科醫(yī)生個體能力方面的變化。下一階段，本研究組將在實踐基礎上進一步結(jié)合實際工作情況，借助信息化手段完善全科醫(yī)生崗位勝任力培訓體系建設，逐步向其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行推廣。