上海市嘉定區黃渡社區全科醫生崗位勝任力培訓效果分析

易藝玲 張維維 饒論文 張向杰 龔麗娜 張辰 霍永彥 陳亮

（1.上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區衛生服務中心全科，上海 201804；2.復旦大學附屬中山醫院全科醫學科，上海 200030；3.上海市嘉定區衛生健康委員會基層衛生科，上海 201899；4.上海市嘉定區外岡鎮社區衛生服務中心全科，上海 201806）

隨著全科醫學的不斷發展，培養優秀的全科醫生已逐漸成為共識，高素質的全科醫生隊伍是決定基層醫療服務質量的關鍵因素之一[1-2]。我國全科醫生的受教育程度參差不齊，其臨床專業技能相對較為匱乏，服務范圍較為狹窄，在一定程度上影響了全科醫療服務的質量與分級診療政策的落實[3]。為進一步完善全科醫生崗位勝任力培訓體系建設、提升全科醫療服務質量，上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區衛生服務中心于2021 年1 月開展全科醫生崗位勝任力培訓，現將培訓效果進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021 年1 月選取上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區衛生服務中心、嘉定區外岡鎮社區衛生服務中心的所有全科醫生作為研究對象。納入標準：（1）完整參與整個培訓過程；（2）具有執業助理醫師或執業醫師證書，且執業范圍為全科醫學；（3）從事全科醫療工作時間≥1 年；（4）對本次調查知情同意。排除標準：（1）處于見習或實習期；（2）因產假、離職等原因中途脫落。

將安亭鎮黃渡社區衛生服務中心的全科醫生作為研究組，外岡鎮社區衛生服務中心的全科醫生作為對照組。研究組男性18 名，女性32 名；平均年齡為（39.4±3.3）歲；大專及以下學歷1 名，本科學歷43 名，碩士及以上學歷6 名；初級職稱13 名，中級31 名，副高及以上6 名；平均工作時間為（19.1±6.6）年。對照組男性17 名，女性29 名；平均年齡為（38.7±3.0）歲；大專及以下學歷1 名，本科學歷40 名，碩士及以上學歷5 名；初級職稱11 名，中級31 名，副高及以上4 名；平均工作時間為（18.5±6.3）年。兩組全科醫生的性別、年齡、學歷、職稱、工作時間方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法

兩組培訓時間均為2021 年1 月—2022 年12 月，對照組進行常規技能培訓，每月開展一次業務學習講座，每半年進行一次三基考核；研究組采用START 培訓法結合過程性評估[4-5]。START 培訓法由安亭鎮黃渡社區衛生服務中心根據教學活動中總結的培訓經驗自創，包括：（1）標準化接診（standardized reception），采用傾聽、解釋、容許、建議、協商的接診模式開展門診接診訓練；（2）講課練習（teach），根據接診案例中的知識點寫教案、做PPT，開展中心內部小講課；（3）病例分析（analysis），根據接診病例中遇到的難點進行討論分析；（4）科研項目（research），結合工作實際開展科學研究，撰寫科研論文；（5）技能訓練（training），根據社區實際應用的操作技能開展訓練考核。在培訓中進行過程性評估，每月開展一次考核并根據考核情況指出全科醫生存在問題，分析其產生原因并制訂下一步培訓計劃，在下一次考核后再次分析原因、制訂培訓計劃，同時比較全科醫生培訓情況與培訓目標之間的差異、確認培訓完成度并不斷修正培訓計劃，從而提升全科醫生的業務能力。

1.2.2 評價工具

在查閱相關文獻的基礎上設計《社區全科醫生崗位勝任力自評問卷》[6]，問卷主要內容：（1）全科醫生一般資料，包括性別、年齡、學歷、職稱、工齡。（2）全科醫生崗位勝任力，包括臨床業務能力、公共衛生能力、人文素養和科教能力4 個維度，共計29 個條目[6]，選項分為熟練掌握（長期從事該項工作或連續從事該項工作的時間＞6 個月）、較好掌握（經常從事該項工作或1 年中從事該項工作的時間為4～6 個月）、基本掌握（接觸該項工作并具備一定基礎或1 年中從事該項工作時間為1～3 個月）、不掌握（不接觸且不了解該項工作），分別計為5 分、3 分、1 分和0 分。臨床業務能力總分為75 分，65～75 分為熟練掌握，45～63 分為較好掌握，15～43 分為基本掌握，15 分以下為不掌握；公共衛生能力總分為40分，36～40 分為熟練掌握，24～34 分為較好掌握，8～22分為基本掌握，8 分以下為不掌握；人文素養能力總分為15 分，13～15 分為熟練掌握，9～11 為較好掌握，3～7分為基本掌握，3 分以下為不掌握；科教能力總分為15分，13～15 分為熟練掌握，9～11 分為較好掌握，3～7 分為基本掌握，3 分以下為不掌握。（3）全科業務能力考核，分為基本理論知識考核和技能考核，基本理論知識包括臨床、公共衛生、康復等基礎知識，滿分為100 分；技能考核以社區常用技能為主，包括眼底鏡檢查、電除顫、止血包扎、導尿術、清創縫合、心肺復蘇、間接喉鏡檢查，評分標準采用復旦大學附屬中山醫院制訂的“臨床技能評價表”[4]，各項技能考核的滿分均為100 分，由兩名副主任及以上職稱的全科醫生根據學員的操作技能情況進行評分，分數取兩次評分的平均值。

課題組通過微信分別在培訓開展前后將問卷發放至全科醫生處，全科醫生根據要求獨立完成問卷并在規定時間內返回。本次調查共發放問卷96 份，回收問卷96 份，其中有效問卷96 份，問卷有效回收率100.0%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，比較采用Wilcoxon 秩合檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后崗位勝任力

研究組培訓前后的臨床業務能力、公共衛生能力、人文素養、科教能力的掌握情況差異均有統計學意義（P＜0.05）。

培訓前兩組全科醫生的臨床業務能力、公共衛生能力、人文素養、科教能力的掌握情況差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。培訓后兩組全科醫生的臨床業務能力、公共衛生能力、人文素養、科教能力的掌握情況差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組培訓前崗位勝任力比較[n（%）]

2.2 培訓前后全科業務能力考核評分情況

培訓前兩組全科醫生的基本理論知識與7 項技能考核評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；培訓后研究組的基本理論知識、眼底鏡檢查、電除顫、止血包扎、導尿術、清創縫合、間接喉鏡檢查的評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組的心肺復蘇評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組培訓前后全科業務能力考核評分比較（±s，分）

表3 兩組培訓前后全科業務能力考核評分比較（±s，分）

注：與同組培訓前比較，aP＜0.05。

技能考核眼底鏡檢查電除顫止血包扎導尿術清創縫合心肺復蘇間接喉鏡檢查培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后 培訓前培訓后研究組組別人數基本理論知識考核83.75±8.70a對照組50 72.73±9.58 83.64±8.31a 59.82±11.65 81.56±10.02a 69.02±9.74 88.90±8.83a 75.67±9.29 89.11±6.42a 73.25±8.50 89.93±6.16a 81.62±7.84 93.51±4.27a 92.68±4.21 94.92±3.93 54.09±9.82 56.92±9.13 t 值0.342 25.037 0.296 29.648 0.299 27.025 0.321 26.913 0.324 27.851 0.329 26.361 0.304 0.322 0.318 30.106 P 值0.292 0.009 0.311 0.008 0.304 0.009 0.285 0.009 0.299 0.009 0.268 0.009 0.281 0.273 0.345 0.007 46 73.09±9.97 74.19±8.72 58.63±10.98 60.35±9.64 69.33±9.81 71.56±9.09 76.02±9.77 77.82±6.73 73.17±9.71 74.28±7.85 81.73±8.22 81.09±8.21 93.48±4.85 94.16±4.17 54.51±9.69

3 討論

全科醫生的崗位勝任力主要是指在平時的全科醫療工作中，能熟練地應用臨床醫學知識、溝通技巧、人文知識結合自身的價值觀或個體心得讓服務對象獲益[7]。相關研究指出，現階段社區衛生服務中心的全科醫生在學歷及職業素養方面都較為薄弱[8]，其服務能力與預期的“健康守門人”定位仍有較大差距[9]。全科醫學在我國起步較晚，全科醫學教育體系尚不健全，因此無法完全滿足全科醫生培養的需要[10]。此外，常規培訓往往以理論知識為主，不能很好地與實踐相結合，因此培訓效果不盡如人意[11]。本次研究以社區全科醫生的崗位職責為基本前提，以國內外較為完善的人才培養模式為基礎構建了全科醫生培訓模式，旨在提升全科醫生對崗位勝任力培訓的參與和學習熱情。研究結果顯示，研究組在通過崗位勝任力培訓后，其臨床業務能力、公共衛生能力、人文素養、科教能力均有了一定提升，與對照組的相關能力掌握情況差異均有統計學意義（P＜0.05）。

本次研究采用了START 培訓法，通過設置合適的培訓方案、落實嚴格的培訓制度、在培訓過程中增加實踐操作訓練等措施，使全科醫生能夠盡可能多地掌握相關知識與技能，并將其運用于臨床實踐中[12-13]。此外，采用過程性評估能根據反饋結果及時調整培訓方向、改進培訓方式，使全科醫生及時了解自身技能掌握情況，并在培訓中注重全科臨床思維訓練，從而有效提升培訓效果[14-15]。本次研究結果顯示，接受崗位勝任力培訓后，全科醫生的理論知識和操作技能均有了明顯提升，說明在理論知識培訓的基礎上制訂個性化培訓目標能夠兼顧全科醫生的個體化差異，加強其薄弱項目的學習掌握[16]。此外，通過崗位勝任力培訓能夠讓全科醫生意識到科研教育工作的重要性，以科教工作為抓手也能提升全科醫生的崗位勝任力[17]。

國內有諸多學者提出了全科醫學人才培養方面的培訓模式，但主要是針對全科醫生規范化培訓或轉崗培訓，對全科醫生在職培訓方面的研究較少。相關研究顯示，以病例為基礎（case based learning，CBL）開展導師負責制聯合案例教學法取得了一定成效[18]，此外還有以問題為導向（problem based learning，PBL）和團隊導向（team based learning，TBL）等教學模式。本次研究綜合了以往研究中提出的培訓模式特點，開展標準化接診訓練和病例分析，在實踐中以病例為先導，以問題為基礎，充分體現了CBL、PBL 的教學特征，使全科醫生逐漸形成歸納總結的思維習慣，從而提升學習的主動性和積極性。此外，鑒于社區全科醫生需承擔一定的健康管理工作，本次培訓增加了公共衛生能力方面的內容，并充分結合了人文素養與科研教學能力的訓練，全方位、綜合性地開展崗位勝任力培訓，有助于全科醫生形成良好的職業價值觀。

綜上所述，崗位勝任力培訓有助于全科醫生的綜合能力培養，是實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的有效舉措之一，在社區具有一定推廣意義[19]。本次研究尚存在一定局限性，僅在一家社區衛生服務中心開展了崗位勝任力培訓，也不能動態顯示全科醫生個體能力方面的變化。下一階段，本研究組將在實踐基礎上進一步結合實際工作情況，借助信息化手段完善全科醫生崗位勝任力培訓體系建設，逐步向其他社區衛生服務中心進行推廣。