BGC近端血流控制聯合DAC遠端抽吸技術治療前循環急性缺血性腦卒中的療效

騰國良,李 翠

西安市北方醫院:1.神經三科;2.神經一科,陜西西安 710043

急性缺血性腦卒中(AIS)占全部腦卒中類型的70%以上[1],其中又以前循環AIS最為常見,占全部AIS的75%～80%[2]。相關調查顯示,AIS的致殘率為60%～70%,病死率為10%～30%,該病是我國成年人主要的致殘、致死原因之一[3-4]。AIS的治療關鍵是盡早實現閉塞血管再通、恢復腦灌注、挽救缺血半暗帶。隨著介入技術及相關材料的不斷發展與進步,血管內機械取栓術(EMT)已成為AIS的標準治療方式。然而EMT治療后即使能成功進行血運重建,患者的臨床結局也往往存在較大差異,8.6%的患者會在EMT中發生血栓碎裂繼而誘發遠端血管栓塞,并最終導致術后并發癥及病死率升高[5]。故EMT仍有值得改進的空間,在追求較高再通率的同時也需進一步降低各種并發癥風險。相關臨床研究表明,使用球囊導引導管(BGC)暫時阻斷頸內動脈(ICA)前向血流可有效實現近端血流控制并降低遠端血管栓塞的風險,還可提高硬質及大負荷量血栓的再通率[6]。另一方面,大口徑遠端通路導管(DAC)在直接抽吸取栓以及減少血栓逃逸等方面也顯示出一定優勢[7]。已有體外研究報道,在EMT中增加近端血流控制和(或)遠端抽吸對提高再通率并減少遠端栓塞有益[8]。本研究以常規引導導管支架取栓器輔助的EMT為對照,分析了BGC聯合DAC治療前循環AIS患者的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2022年10月在本院神經內科首次接受EMT治療的前循環AIS患者142例。納入標準:年齡18～85歲;經腦血管造影(DSA)證實為腦中動脈(MCA)閉塞或ICA遠端閉塞等;術前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥8分;發病至穿刺時間<6 h。排除標準:(1)頸總動脈遠端、ICA近端、后循環異常所致AIS;(2)CT或MRI影像檢查顯示已發生顱內出血或有明顯出血傾向;(3)CT檢查顯示低密度病灶超過1/3的MCA供血區,或急性前循環卒中的標準CT評分系統(ASPECTS)評分<7分;(4)DSA檢查顯示≥2支血管急性阻塞,有頸動脈夾層、頸段頸動脈完全性閉塞或血管炎;(5)不可控制的高血壓(收縮壓>185 mmHg或舒張壓>110 mmHg);(6)合并有心、肺、肝、腎等臟器衰竭;(7)合并腦動脈畸形、顱內腫瘤、全身性感染、活動性的播散性血管內凝血、嚴重精神病史、近1年內發生心肌梗死;(8)對造影劑和介入器材材料過敏。根據治療方法將該142例患者分為研究組(70例)和常規組(72例)。常規組與研究組在人口學指標、阻塞部位、術前評估、疾病史等基線資料方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者或其家屬均簽署知情同意書,本研究經本院醫學倫理委員會批準(審批號:研2023025)。

表1 常規組與研究組的基線資料比較[n(%)或

1.2方法

1.2.1常規組 采用Trevo支架行EMT進行治療。于病變側ICA巖段或海綿狀段放置90 cm 6F Envoy導引導管(Cordis,Inc,USA),使用0.014英寸(0.036 cm)Traxcess微導絲(EV3,Inc,USA)和Rebar18或27微導管(EV3,Inc,USA)進入ICA和閉塞的MCA段,選取工作角度,在微導絲引導下將微導管通過血管閉塞段并盡量接近閉塞段遠端。本次研究采用的支架為Trevo支架(4 mm×20 mm,Concentric Medical,Mountain View,CA,USA),經微導管將Trevo支架送過血管閉塞段,釋放支架,等待3～5 min,使支架與血栓充分接觸和嵌合,回拉支架并連同微導管整體撤出。在取栓裝置撤出后,繼續抽吸約50 mL血液,檢查支架內是否有血栓,必要時多次取栓,取栓后即刻復查,造影評估血管再通情況。

1.2.2研究組 與常規組以相同方法進行Trevo支架置入和釋放,同時進行近端血流控制和遠端抽吸。股動脈穿刺并置入8F導管鞘,將8F BGC(Cello balloon guide catheter; Covidien,Irvine,CA,USA)置于患側ICA近端,隨后通過BGC推進大口徑DAC(5 Fr Navien distal access catheter; Medtronic Neurovascular),并盡可能接近血栓。將微導管置于血栓遠端后,以與常規組相同方法進行Trevo支架置入和釋放。在回拉支架前先將球囊充氣,使用50 mL注射器輔助大口徑DAC行持續負壓抽吸,緩慢將展開的支架回拉入大口徑DAC,支架與微導管撤出后,如果可以通過大口徑DAC進行自由抽吸,則將其留在原位繼續抽吸至無法抽吸出血液為止(約3 min),如果有栓塊卡在導管中形成明顯抽吸阻礙,則在仍不終止抽吸的情況下將大口徑DAC經BGC撤出。

1.3觀察指標 (1)影像學結局:術后即刻進行頭部影像學檢查,采用改良腦梗死溶栓量表(mTICI)分級評價血管再通程度。0級為無灌注,完全閉塞,無血流通過閉塞的主要血管;1級為原始閉塞部位有灌注通過,但遠端分支充盈受限,幾乎沒有遠端灌注或灌注較慢;2a級為部分灌注,<50%的主要血管分布區有灌注(如一條M2分支充盈或完全性灌注);2b級為部分灌注,≥50%的主要血管分布區有灌注,但沒有達到全部血管分布區的完全性或正常灌注;3級為所有遠端分支均達到完全性灌注充盈。mTICI分級2b～3級為血管開通成功(成功再灌注),其中mTICI分級3級為完全再灌注。另統計術后發生血栓遠端遷移的情況。(2)手術相關指標:包括取栓嘗試次數、手術相關性顱內出血、癥狀性顱內出血、手術時間及再灌注時間,其中,“一次性取栓成功”定義為一次機械取栓操作血流灌注可達到mTICI分級2b～3級。(3)臨床預后結局:分別統計術后24 h和術后14 d的NIHSS評分。全部患者均進行1年的電話和門診隨訪,以觀察其預后結局事件。不良結局事件:死亡、病情未見好轉(包括不能自理、不能恢復主要運動功能、準植物人狀態等)、好轉后再發腦卒中。良好結局事件:患者明顯的康復,生活能夠基本自理。良好結局率=良好結局事件例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者的影像學結局比較 研究組的成功再灌注率(mTICI分級2b+3級)高于常規組,但組間比較差異無統計學意義(χ2=2.944,P=0.086),研究組的完全再灌注率(mTICI分級3級)顯著高于常規組(χ2=17.797,P<0.001);研究組無血栓遠端遷移患者比例顯著高于常規組(χ2=10.248,P=0.001)。見表2。

表2 兩組的影像學結局比較[n(%)]

2.2兩組患者的手術相關指標比較 兩組患者的癥狀性顱內出血比例、手術時間及再灌注時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。研究組取栓嘗試次數分別為1次42例、2次6例、3次12例、4次8例、5次2例、6次0例,常規組取栓嘗試次數分別為1次22例、2次22例、3次20例、4次2例、5次4例、6次2例。研究組的一次性取栓成功率顯著高于常規組(P<0.001),手術相關性顱內出血發生率顯著低于常規組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組的手術相關指標比較[n(%)或

2.3兩組患者的臨床預后結局比較 研究組術后24 h及14 d的NIHSS評分均顯著低于常規組(P<0.001),1年內兩組的死亡情況比較,差異無統計學意義(P=0.055),但研究組術后3、6、12個月時的良好結局率均顯著高于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的臨床預后結局比較或n(%)]

3 討 論

前循環AIS可引發嚴重的腦梗死,對患者生命安全帶來巨大威脅。在近年來AIS發病率逐年升高的情況下,臨床應及時選擇更科學的治療方案,以最大限度改善患者神經功能并提高其生存質量。業界普遍認為,對于大血管閉塞引起的AIS,EMT是當前的標準治療方法。然而仍有相當數量的AIS患者難以通過EMT獲得理想療效,術后血管再通率與良好結局率均不十分令人滿意。

相關手術器材的創新及組合應用促進了支架取栓技術逐漸多樣化。這些技術包括抽吸結合取栓(Solumbra)技術、支架取栓器輔助的真空鎖定抽離技術、大口徑球囊導管與遠端入路導管雙抽吸支架取栓(Badass)技術、卒中抽吸-取栓器技術(ARTS)、近端球囊阻斷聯合血栓抽吸術(ASAP)、PROTECT技術(應用BGC球囊導管進行近端血流控制,同時應用中間導管進行血栓抽吸與支架取栓相結合)、SAVE技術(將中間導管推送至血栓近端,保持負壓抽吸,同時撤出取栓支架和中間導管)、PROTECT-PLUS技術(PROTECT與SAVE的結合技術)、DAC導管推進取栓支架(ADVANCE)技術。這些取栓技術都涉及了BGC或抽吸導管等輔助器材的應用,且都被報道了較高的再灌注率、較高的首次再通率、較少的取檢次數及較低的遠端栓塞率[9-10]。故筆者推測,BGC和DAC二者的聯合使用在理論上具有協同作用,但其在臨床上的開展還少有文獻報道。

取栓手術中使用BGC,球囊充盈后,可起到臨時阻斷前向血流的作用,減少栓子的逃逸;同時由于球囊充盈后,理論上可以穩定取栓系統,減少取栓的次數,獲得更高的成功率[5]。一項針對5 507例AIS患者的大型Meta分析也表明,使用BGC可明顯提高成功再灌注率和一次性取栓成功率,縮短手術時間,減少取栓次數及降低遠端栓塞的發生率,可獲得良好功能結局并降低死亡風險,而不會增加癥狀性顱內出血的風險[6]。有研究表明,DAC的應用可以簡化取栓流程,使導管到達目標血管更快捷,有助于在更短時間內為患者提供有效的血管內治療[11]。DAC所采用的直接抽吸技術代表了一種新的血管再通策略,該技術是將血栓抽吸作為機械取栓的首選方法,直接使用大口徑抽吸導管清除血塊。相關研究顯示,導管大小也被確定為血栓切除術血運重建成功的獨立預測指標,在抽吸過程中,遠端血流的流動速度和方向與抽吸導管的管腔大小有關[12]。大口徑DAC可在遠端MCA中實現了顯著的血流逆轉(逆行血流)。在遠端MCA中實現逆行血流的好處是可以拉回、抽吸比主要閉塞部位更遠端的栓子,減少其逃逸,從而改善再灌注,這可能也是提高一次性取栓成功率的關鍵[13]。

本研究結果顯示,研究組的取栓嘗試次數較少,一次性取栓成功率顯著高于常規組(60.0%vs.30.6%,P<0.001);研究組的無遠端血栓遷移率顯著高于常規組(82.9%vs.58.3%,P=0.001),故可實現更高的完全再灌注率(mTICI分級3級)。同時從術后NIHSS評分及不良結局事件的發生情況來看,研究組的NIHSS評分低于常規組,良好結局率高于常規組,差異均有統計學意義(P<0.05)。在接受EMT治療腦卒中患者中,其中20%～30%的患者發生癥狀性顱內出血,但大多數出血病因尚不清楚,有研究表明出血與血管受累范圍和較大的核心梗死相關[14-15]。目前研究多關注于EMT術后的癥狀性顱內出血。在本研究中,兩組患者的癥狀性顱內出血發生率相近(8.6%vs.13.9%,P=0.479),但研究組的癥狀性顱內出血發生率仍低于常規組,這可能和研究組一次性取栓成功率較高,從而較大限度減輕手術操作對血管的損傷有關。

綜上所述,在常規支架EMT基礎上,加行BGC近端血流控制聯合DAC遠端抽吸技術治療前循環AIS,較常規支架EMT更易實現一次性取栓成功,減少了遠端血栓遷移,提高完全再灌注率,更有利于在術后短期內改善患者的神經系統癥狀并獲得更滿意的功能結局,建議在前循環AIS患者的臨床治療中推廣應用該技術。