腹腔鏡下根治性順行模塊化胰脾切除術與脻體尾切除術治療胰體尾癌的效果分析

王 濤,常 瑩,王 鋼,李永利,雷 達

陜西省寶雞市中心醫院肝膽胰脾外科二科,陜西寶雞 721008

胰腺癌是消化外科中惡性程度極高的腫瘤,其病死率位居所有腫瘤的首位[1]。目前臨床上20%～30%的胰腺癌發生在胰體尾部,由于胰體尾癌較胰體癌位置更加隱匿,且患者早期缺乏特異性癥狀,容易導致誤診或漏診,大部分胰體尾癌發現時已為中晚期,導致患者預后差[2]。目前唯一可能治愈胰體尾癌的方法是外科手術,但外科手術治療的關鍵是能否達到理想的根治手術狀態,即能否達到R0切除[3]。脻體尾切除術(DPS)被認為是治療胰體尾癌常用的標準術式之一,但該術式的R0切除率尚不能讓人滿意,患者術后仍具有較高的局部復發率,從而影響患者遠期預后[4]。根治性順行模塊化胰脾切除術(LRAMPS)通過充分暴露Gerota筋膜,并將其及與之鄰近的腎前脂肪囊、左側腎上腺進行完整切除,以降低術后腹膜切緣陽性率及局部復發率,提高R0切除率[5]。近年隨著腹腔鏡技術的發展,在腹腔鏡引導下行LRAMPS能有效減輕患者術中創傷,有利于患者術后恢復,因此備受外科醫師及臨床患者青睞[6]。但目前關于LRAMPS與DPS在治療胰體尾癌方面的效果,臨床仍存在一定的爭議。為此,本研究將回顧性對比分析LRAMPS與DPS治療胰體尾癌的近遠期效果,為日后胰體尾癌臨床治療方案的選擇提供指導,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2022年6月本院胰腺外科收治的胰體尾癌患者86例。納入標準:(1)患者符合《胰腺癌診療指南》[7]相關診斷標準;(2)術中病理探查無腹腔轉移,可手術切除;(3)經術后病理學檢查確診為胰體尾腺癌;(4)患者臨床資料完整,術后可隨訪。排除標準:(1)年齡<18歲或>80歲;(2)術中探查癌細胞已發生遠處轉移,無法完成根治切除治療;(3)患者自行放棄治療或中途轉院。86例患者中40例行LRAMPS治療(LRAMPS組),46例行DPS治療(DPS組)。兩組患者性別、年齡、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、合并癥、腫瘤最大徑、術前糖類抗原(CA)19-9水平、術前癌胚抗原(CEA)水平、臨床分期等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有患者術前均簽署知情同意書,本研究經本院醫學倫理委員會審核通過(審批號:S2017-021-018)。

表1 兩組基線資料比較(n/n或n(%)或

1.2方法

1.2.1DPS組 行DPS治療,患者取平臥位,全身麻醉氣管插管后,從左側肋緣處行20～30 cm斜切口入路,采用超聲刀離斷胃結腸韌帶,游離脾胃韌帶及脾結腸韌帶,下推橫結腸,將胃后壁及胰腺粘連處進行分離,充分暴露胰腺,觀察腫瘤是否侵犯臨近組織。切開胰腺上緣處,充分顯露腹膜,并游離腫瘤左側脾動脈,然后切開后腹膜,并沿組織間隙向上分離,將胰靜脈充分顯露。若游離過程中遇到血管則采用肽夾或生物夾進行夾閉止血。當出現腫瘤與胰動靜脈難以分離的情況時,應先將胰動靜脈與胰體部近端間隙進行分離,然后采用鈦夾夾閉離斷胰動靜脈,在位于病灶右側約1 cm處采用內鏡切割閉合器自脾血管后方離斷近端胰體直至胰尾部,采用超聲刀離斷脾周韌帶,切除脾臟,并對脾門淋巴、脾動脈鄰近淋巴結及胰腺下緣淋巴結進行清掃,切除整塊標本,并立刻將標本送至活檢。沖洗止血,并在胰腺斷面及脾窩處放置硅膠引流管。術后行營養支持、預防感染及抑酸等治療,密切監測患者血常規、血生化、凝血指標及引流液情況,術后未出現胰瘺、感染及引流液<20 mL/d時,可拔除引流管。

1.2.2LRAMPS組 行LRAMPS治療,患者取頭高腳低平臥位,分開雙腿,左側略墊高。行5孔法施術,于臍緣下方處作1 cm切口為觀察孔,穿刺10 mm Trocar;選取右側平臍腹肌外緣處為主操作孔,穿刺12 cm Trocar;并以左側平臍腹肌外緣處及兩側腋前線肋弓下2 cm處作為副操作孔,分別置入10 mm Trocar和2 cm Trocar。明確腹腔鏡置入位置后,常規建立氣腹,探查腫瘤是否出現遠處轉移,采用超聲刀游離脾結腸韌帶和胃結腸韌帶,打開小網膜囊,觀察腫瘤位置、大小及是否侵犯周圍組織器官,觀察腸系膜上動脈、腹腔干動脈分支、腹主動脈周圍是否出現淋巴結轉移。先游離胰腺下緣,于腸系膜上靜脈、結腸系膜根部水平置入腹腔鏡,采用Endo-GIA將胰腺切斷,并取斷端處組織行快速病理活檢,明確切緣陰性后,從右向左切斷胰動靜脈并采用鈦夾夾閉止血。繼續上行游離肝固有動脈及門靜脈,將肝總動脈懸吊,清掃肝區、腹腔干周圍淋巴組織,并達到腹主動脈水平。將脾腸韌帶進行分離,切斷胃端血管及胃網膜左血管至脾上緣,采用鈦夾夾閉。游離遠端胰腺組織并推向左方,行腸系膜上動脈周圍淋巴結清掃,并擴大腹主動脈左側腹膜后、下腔靜脈、左腎前筋膜、左腎靜脈前方、左腎上腺靜脈后方等組織。切除左側腎上腺,并切斷左側腎上腺動靜脈、脾膈韌帶、脾腎韌帶。對于已經侵犯了血管的胰腺癌,則連同血管一起完整切除整塊組織,并立刻裝入標本袋送至活檢,并退出腹腔鏡。術后處理方法與DPS組相同。

1.3觀察指標 (1)手術情況:記錄兩組手術時間、術中出血量、R0切除率、術后并發癥(包括術后胰瘺、乳糜瘺、腹腔出血、胃排空障礙、腹水、腹腔感染等)發生情況及住院時間。(2)術后疼痛:術后24 h采用視覺模擬評分法(VAS)量表對患者進行評價,VAS評分總分0～10分,評分越高說明疼痛感越明顯。(3)近期預后情況:參照實體瘤療效評價標準(RECIST)[8]進行評價,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定或無變化(SD)、進展(PD)。CR:病灶完全消失且維持時間>4周;PR:瘤體較治療前縮小>30%且維持時間>4周;SD:腫瘤體積增大不足20%或縮小不足30%,且無新病灶出現,并維持>4周;PD:腫瘤體積增大>20%并出現新的病灶。總有效率(RR率)=(CR例數+PR例數)/總病例數×100%。

1.4隨訪情況 對兩組隨訪至2022年12月,獲得隨訪時間為6～54個月。患者生存時間為手術至隨訪截止時間或死亡時間。記錄兩組術后6、12、18、24、36、48、54個月的生存率。

1.5質量控制 手術均由本科室操作熟練的1名主任醫師指導完成,患者圍術期、術后及隨訪期數據的收集均由本科室主治醫師協助完成。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 兩組患者均順利完成手術,住院期間無死亡病例。LRAMPS組術中出血量少于DPS組(P<0.05),術后24 h VAS評分低于DPS組(P<0.05),LRAMPS組R0切除率高于DPS組(P<0.05),兩組其他指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較或n(%)]

2.2兩組近期治療效果比較 兩組RR率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組近期治療效果比較[n(%)]

2.3兩組隨訪結果比較 對兩組隨訪6～54個月,其中LRAMPS組共36例獲得隨訪資料,隨訪率為90%;DPS組共40例獲得隨訪資料,隨訪率為86.96%。LRAMPS組復發率及肝轉移率顯著低于DPS組,差異有統計學意義(P<0.05),而兩組淋巴結轉移率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組隨訪結果比較[n(%)]

2.4兩組遠期存活率及生存期限比較 LRAMPS組術后18、24、36、48、54個月的存活率顯著高于DPS組(P<0.05),LRAMPS組術后中位生存期為18.5個月,DPS組為12.2個月,差異有統計學意義(Log-Rank=4.986,P=0.005)。見表5。

表5 兩組遠期存活率比較[n(%)]

3 討 論

胰體尾癌由于生理解剖位置特殊,難以被早期發現,導致大部分患者首診時已是局部晚期,因此臨床上手術切除率僅為10%～20%[9]。DPS是目前治療胰體尾癌的標準術式,但DPS在探查腹腔大血管及胰腺切除前,會接觸脾臟和胰腺,且腫瘤常累及脾臟,在切割腫瘤時極易引起大出血,手術風險較高[10]。此外,DPS操作時由于受胰腺后側平面阻擋,導致術野受限,操作時容易引起血管損傷,并會導致淋巴結清掃不足,從而引起腹膜出血及后腹膜癌細胞殘留,增加患者手術風險及術后復發風險[11]。LRAMPS是在腹腔鏡引導下從胰頭一側向胰體尾進行的術式,在手術早期夾閉脾臟血管,這樣不僅避免手術過程中大出血,而且能減少癌細胞在手術過程中由于外力壓迫而發生血道轉移的可能[12]。本研究結果顯示,LRAMPS組術中出血量少于DPS組(P<0.05),術后24 h VAS評分低于DPS組(P<0.05),表明與DPS相比,LRAMPS能減少患者術中出血量及手術創傷。本研究LRAMPS組R0切除率高于DPS組(P<0.05),分析原因在于DPS切除組織時是逆行操作,無標志性解剖結構可循,導致脾靜脈及相關血管難以清晰顯露,且胰體尾癌容易侵犯周圍組織及血管,同時左側腎上腺也容易被腫瘤侵犯,DPS逆行切除難以清楚顯示胰后界面,導致難以完整切除腫瘤組織[13]。而LRAMPS切除順序是自胰頭一側向胰體尾,先將胰腺頸部切斷,并從胰動靜脈根部切斷血管,若患者經超聲、CT或MRI檢查明確存在胰腺癌、胰腺神經內分泌腫瘤等疾病,且腫瘤浸潤到胰腺的淺層或深層胰周組織或胰腺遠端、門靜脈下段、腸系膜上動脈、肝總動脈及其分支、十二指腸降段、近端胃部、胃網膜等區域則需要對其行淺層及深層清掃。其中淺層清掃為從腎靜脈、腎上腺筋膜前方、腎前筋膜后方整塊切除胰體尾,深層清掃為從膈肌角、腎前筋膜后方、腹后壁肌肉前方、左腎上腺及周圍組織連同胰體尾部整塊切除。以上兩種清掃方式有效提升了R0切除率[14]。另外,本研究中LRAMPS組RR率為80.00%,DPS組為73.91%,兩組RR率比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明兩種手術方式在短期內均能有效緩解患者病情,避免腫瘤快速增長。

胰體尾癌患者遠期預后與患者術后復發密切相關,降低胰體尾癌患者術后復發率對延長患者存活時間,提升患者存活率具有積極的意義[15]。胰體尾癌常見的復發情況為肝轉移、腹腔淋巴結轉移及腹膜轉移等[16]。本研究中LRAMPS組術后復發率為25.00%,DPS組術后復發率為52.50%,差異有統計學意義(P<0.05),而兩組淋巴結轉移率比較差異無統計學意義(P>0.05),LRAMPS組肝轉移率低于DPS組(P<0.05),研究結果與聶曉涵等[17]的研究結果一致,提示與DPS相比,LRAMPS能有效降低術后復發率及肝轉移率。這可能與LRAMPS提倡的模塊化切除理念,通過盡可能提高組織完整切除率,從而有效降低術后復發率有關。本研究結果顯示,LRAMPS組生存時間顯著長于DPS組(P<0.05),且LRAMPS組術后18、24、36、48、54個月的存活率顯著高于DPS組(P<0.05)。ZHANG等[18]發現,與DPS相比,LRAMPS安全可行,且能有效提高生存率。有研究報道,基于RAMPS理念對胰體尾癌患者行腹腔鏡手術可為局部晚期胰體尾癌患者提供手術的可能,增加患者手術根治切除機會,降低患者術后復發率,延長患者生存時間,改善患者預后[13]。分析原因:可能是由于LRAMPS能最大限度確保病灶完整切除,降低了胰體尾癌陽性切緣率,有效預防患者術后復發,延長了患者存活時間[19]。

綜上所述,DPS與LRAMPS治療胰體尾癌的近期預后情況并無明顯差異,但LRAMPS可減少患者術中出血量,減輕患者術后疼痛。在長期預后方面,LRAMPS較DPS治療效果更佳,能有效延長患者生存時間,提高患者存活率,改善患者預后。