PICCO監護聯合床旁即時超聲對ICU老年急性心力衰竭患者血氣、血流動力學指標的影響及臨床效能分析

王青霞,趙麗麗,申丁丁△,方 婷

1.陜西省銅川市人民醫院呼吸與危重癥醫學科,陜西銅川 727000;2.陜西省靖邊縣人民醫院心內科,陜西榆林 718500

近年來,隨著我國人口結構老齡化和人們生活習慣改變,老年心血管疾病的發病率呈逐年上升的趨勢[1]。其中急性心力衰竭是臨床上較為常見的一種疾病,該病為心臟功能或結構的改變引起心肌損傷,最終導致心室泵血功能下降、充盈不足等一系列綜合征[2],患者會出現突發性呼吸困難、意識障礙、體液潴留等臨床表現[3]。該病具有預后不良、病死率高的特點[4]。目前,針對急性心力衰竭的救治和重癥監護室(ICU)內的監測問題仍是臨床治療的難點和重點,美國、法國等發達國家相繼指出,針對心臟功能不全患者的救治,應加強其治療管理工作,在對其進行體液糾正和相關救治過程中,加強器官灌注和血流動力學連續監測具有重要意義[5-7]。脈搏輪廓溫度稀釋連續心排量測量(PICCO)是一種較新的微創心排血量測量技術,臨床中多用于監測常規血流動力學參數,同時還可監測心臟前負荷以及肺血管通透性的參數變化,能動態、精確評估血管活性藥物的使用劑量、速度等,對體液管理具有重要指導意義[8]。但由于患者自身或用藥后可能伴有不同程度的凝血功能損傷,加重了導管阻塞的發生率[9],影響監測和救治效果。伴隨著近年來彩色多普勒超聲技術的發展,床旁超聲技術為臨床ICU監測和救治工作提供了新方法。本研究旨在探究床旁即時超聲聯合PICCO監護對ICU老年急性心力衰竭患者血氣、血流動力學指標的影響及臨床效能,現將相關研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2020年12月至2022年12月銅川市人民醫院ICU內的152例老年急性心力衰竭患者為研究對象。納入標準:患者年齡≥60歲,首診,具有急性肺水腫、面色灰白、大汗、呼吸困難等典型表現,由120急救送診,符合中華醫學會心血管病學分會制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]中的相關診斷標準,心功能分級按紐約心臟病協會評分(NYHA)分級為Ⅲ、Ⅳ級,近1個月內未服用中醫藥或其他相關制劑治療。排除標準:處于疾病終末期、腦死亡、晚期腫瘤、合并肝腎及造血系統功能嚴重障礙者;合并胸廓嚴重畸形、并發感染、慢性阻塞性肺病、肺炎,以及其他原因導致的肺水腫、嚴重的皮下氣腫者;存在動脈置管禁忌證、無法進行心臟超聲檢查、嚴重血流動力學不穩定、低血容量性休克者;存在精神病史、藥物依賴史、不能積極配合完成治療研究者。最終入組的150例患者中男81例、女69例,年齡60～83歲、平均(67.47±4.63)歲,NYHA評分Ⅲ級84例,Ⅳ級66例。按照患者的監測方式分為對照組(采用PICCO)75例和觀察組(在對照組的基礎上額外應用床旁即時超聲監測)75例。對照組:男41例,女34例;平均年齡(66.38±4.85)歲;NYHA評分Ⅲ級42例,Ⅳ級33例;缺血性心臟病30例,擴張性心肌病13例,高血壓性心臟病12例,肺水腫9,酒精性心肌病7例,心臟瓣膜病4例。觀察組:男39例,女36例;平均年齡(67.36±4.17)歲;NYHA評分Ⅲ級42例,Ⅳ級33例;缺血性心臟病29例,擴張性心肌病13例,高血壓性心臟病11例,肺水腫12例,酒精性心肌病7例,心臟瓣膜病3例。兩組患者的一般性資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合世界醫學制定的《赫爾辛基宣言》對倫理的相關要求。

1.2方法 兩組患者均由同一醫療團隊完成所有的救治和記錄工作,所有患者均接受ICU心電監護、原發病治療、對癥治療、吸氧、抗感染等,必要時進行呼吸機輔助通氣。院內建立PICCO監護工作小組,采用醫護協同模式對團隊成員進行培訓,由病區主任醫師、主治醫師、護士長、高年資護士和骨干護士共同執行救護工作。培訓內容涵蓋PICCO監護的應用對象、置管方式、管道調整、監護方式、數據分析、護理工作等,采用機器進行數據采集,并備份留取數據進行相關分析。測定及計算的數據由主任醫師結合患者的臨床表現、生化檢測結果、影像學資料等進行準確性評價。

對照組采取PICCO監護,具體操作方法:置入上腔靜脈導管和股動脈導管,采用吉林康威醫療器械有限公司的MH1Evileo血氧/心排量監護儀和杭州諾嘉醫療設備有限公司的cobosb221血氣分析儀進行PICCO模塊監護,監測患者的血壓、心電圖、心臟指數(CI)、全身血管阻力指數(SVRI)、每搏量(SV)、心排血量(CO)、中心靜脈壓(CVP)、全心射血分數(GEF)、全心舒張末期容積指數(GEDI)、氧合指數、中心靜脈血氧飽和度(ScVO2)、平均動脈壓(MAP)等指標。根據監測結果進行體液管理,給予患者補液、利尿、擴充血管等相應治療。觀察組患者在對照組的基礎上,結合床旁即時超聲監測結果進行干預。床旁超聲監測的具體方法:采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司M7型彩色多普勒超聲儀進行檢測,由2名經驗豐富的超聲科醫師操作,主要檢查患者的心臟結構及慢性病變、靜脈容量及容量反應性評估、左右心臟功能評估、器官灌注評估、肺部超聲情況(有無彗星尾征、肺不張、胸腔積液等),結合超聲檢測情況,評估患者的體液管理狀態。所有患者均在治療前后進行床旁心肺聯合超聲檢查3次,記錄相關數據并取平均值為最終結果。兩組均連續接受治療72 h。

1.3觀察指標 (1)比較患者入院前和治療72 h后血清學指標鈉尿肽(BNP)、肌鈣蛋白I(TnI)、胱抑素C(CysC)、C反應蛋白(CRP)水平。(2)比較兩組治療前后凝血指標活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)以及D-二聚體(D-D)水平。(3)比較兩組治療前后氧合指數、CVP、動脈氧分壓(PaO2)、ScVO2情況。(4)比較兩組治療前后的CI、GEDI、SVRI變化情況。(5)比較兩組治療前后心功能指標SV、CO情況。(6)比較兩組患者ICU內心力衰竭復發率、機械通氣時間、ICU住院時間、30 d內病死率、治療方案更改率。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后血清學指標對比 治療前,兩組患者血清BNP、TnI、CysC、CRP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),治療后兩組患者的各項指標水平均降低(P<0.05),且觀察組患者較對照組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清學指標對比

2.2兩組患者治療前后凝血指標對比 治療前,兩組患者的APTT、TT,以及D-D水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者的3項指標均得到了顯著改善(P<0.05),與對照組比較,觀察組患者APTT、TT縮短,D-二聚體(D-D)水平降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血指標對比

2.3兩組患者治療前后血氣指標對比 治療前,兩組患者的氧合指數、PaO2、ScVO2、CVP比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的血氣指標水平均明顯升高(P<0.05),且觀察組的氧合指數、PaO2、ScVO2較對照組更高(P<0.05),兩組CVP比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣指標對比

2.4兩組患者治療前后血流動力學指標對比 治療前,兩組患者的CI、GEDI、SVRI比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的CI明顯升高,GEDI、SVRI明顯下降,差異均有統計學意義(P<0.05);且觀察組患者的CI較對照組更高,GEDI、SVRI較對照組更低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血流動力學指標對比

2.5兩組患者治療前后心功能指標對比 治療前,兩組患者的CO、SV水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者的CO、SV均明顯提升,差異均有統計學意義(P<0.05),且觀察組患者CO、SV較對照組更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后心功能指標對比

2.6兩組的臨床效能情況對比 觀察組患者ICU內心力衰竭復發率、治療方案更改率低于對照組,機器通氣時間、ICU住院時間短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組30 d內病死率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組的臨床效能情況對比

3 討 論

心力衰竭作為臨床病死率較高的一種疾病,其實質是血流動力學的改變和心功能降低帶來的一系列反應,目前臨床針對該類疾病的救治仍較為棘手,以解決原發疾病和對癥治療為主要手段[11-12]。患者多起病較急、病情較重,該病是老年患者常見的ICU入住原因。受患者疾病特性的影響,改善患者體液代謝是重要的治療手段[13]。因此,除了對患者進行體格檢查和病史評估外,還要精確檢測患者的血氧、血流動力學情況并進行診斷、評估和制訂治療方案等,這些措施被證實對患者的康復具有重要意義[14-15]。但在臨床的實際操作中,連續性監測尤其是血流動力學檢測、評估具有一定的難度。

PICCO監護作為臨床常用的有創血流動力學監護手段,在臨床中被用于不同病因引起的血流動力學不穩定疾病的檢測并廣泛普及,是重要、可靠的液體復蘇和血管活性藥物應用評估方式[16]。但PICCO監護也具有一定的臨床局限性:(1)有創性操作置管會增加感染的風險;(2)注射大量生理鹽水可能增加患者的應激程度,甚至進一步誘發或加重機體肺水腫。而伴隨著醫學技術的發展和醫療設備的變革,彩色多普勒超聲逐漸在臨床中發揮其優勢。近年來,也有越來越多的報告指出超聲在血流動力學監測、心肺功能評估中能發揮重要的作用[17-20]。床旁超聲作為以問題為導向、多目標整合的動態評估超聲手段,具有可床旁操作、無創、無輻射傷害、可連續進行且成本較低等優點,在ICU內已獲得廣泛開展。該方案能夠收集患者的心臟結構、收縮與舒張情況、室壁運動等信息,可直觀評估心功能,并通過辛普森法或M超法快速獲得患者的左心室射血情況、B線分數、下腔靜脈變異程度等,輔助判斷肺部滲出情況和容量反應性,從而提供患者體液管理意見。

本研究結果顯示,治療后,兩組患者的血清BNP、TnI、CysC、CRP均顯著改善(P<0.05),其中觀察組患者水平較對照組更低(P<0.05),說明觀察組患者的機體炎癥和心臟損傷情況得到了更好改善。相關研究也指出,BNP、TnI、CysC、CRP對心臟病患者的預后評估具有重要意義[21]。本研究結果還顯示,兩組患者治療后的氧合指數、PaO2、CVP、ScVO2均顯著提升(P<0.05),觀察組患者治療后的氧合指數、PaO2、ScVO2較對照組更高(P<0.05)。治療后,兩組患者的CI、CO、SV均明顯升高,GEDI、SVRI明顯下降,且觀察組CI、CO、SV高于對照組,GEDI、SVRI水平低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示了觀察組患者的血流動力學指標和血氣、心功能指標得到了更好改善,分析其原因是床旁超聲聯合PICCO監護應用時,更為有效地避免了液體輸入量過大或不足帶來的肺氣腫、心功能受損等情況。此外,治療后兩組患者的APTT、TT、D-D均得到了顯著改善(P<0.05),且觀察組患者優于對照組(P<0.05),進一步說明了兩種方法聯合應用時對患者的凝血功能具有一定的預測價值,通過合理干預,有效避免了PICCO監護時患者出現血管阻塞等不良預后。而兩組治療后CVP比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明兩組治療后均未出現右心負荷增加情況。從臨床效能角度來看,觀察組患者的ICU內心力衰竭復發率、治療方案更改率顯著低于對照組(P<0.05),機器通氣時間、ICU住院時間短于對照組(P<0.05),這提示本研究方案具有更好的臨床應用價值,但在30 d內病死率方面比較,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

然而,相關研究報道認為床旁即時超聲作為影像學檢查方式,受到患者自身情況和操作者技術水平的影響,因此并不能完全替代其他血流動力學評估方式[22],床旁即時超聲優勢在于對單獨臟器病變的檢查、監測簡單易行,完全無創的血流動力學指標監測還需繼續研究。PICCO監護對醫護人員具有一定的操作要求[23],臨床中需要密切觀察PICCO監護儀動脈血壓波形的變化,若波峰變鈍,說明管道欠通暢,應及時處理。PICCO管路的維護尤為重要,需保持各管路通暢,防止導管內血栓形成。床旁即時超聲則進一步為體液管理和管道維護提供了參考。

綜上所述,床旁即時超聲聯合PICCO監護對ICU內老年急性心力衰竭患者具有較好的臨床監測效能,能夠更好地改善患者的血氣、血流動力學和心功能指標,降低治療方案的更改率。