ERAT與LA治療成人急性無并發癥性闌尾炎療效及安全性的Meta分析*

祝 凱,王于梅,代敏慧,張鈺華,劉忠和△,張艷芳,熊小平

1.吉首大學醫學院,湖南吉首 416000;2 重慶市黔江中心醫院消化內科,重慶 409000

急性闌尾炎是急診外科常見的急腹癥,腹腔鏡闌尾切除術(LA)是目前臨床治療急性闌尾炎的常用手段,但手術并發癥如出血、粘連性腸梗阻、切口感染、腸瘺等報道越來越多[1]。而隨著對闌尾功能研究的進一步深入,研究發現闌尾在人體腸道免疫功能中起著重要作用。因此,近年來部分學者認為,成人的急性無并發癥性闌尾炎的手術切除是不必要的[2]。隨著內鏡微創診療技術的發展,內鏡逆行性闌尾炎治療術(ERAT)被提出,ERAT通過腸道逆行的方式,在保留闌尾生理功能的基礎上可解除闌尾腔的梗阻,有著創傷小、無疤痕等優勢,在成人急性無并發癥性闌尾炎患者的治療中逐漸顯示出其優勢[1]。然而不同的研究在ERAT與LA的有效性及安全性方面報道了相互矛盾的結果。因此,本文進行了一項Meta分析來比較ERAT和LA在成人急性無并發癥性闌尾炎中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1數據檢索 由兩名評審員獨立對PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫和中國科學期刊數據庫等進行檢索,同時檢索中國臨床試驗注冊中心和美國臨床試驗注冊中心作為數據補充,檢索年限均為數據庫建庫至2022年12月1日,并對文獻中發表的ERAT治療急性無并發癥性闌尾炎的前瞻性研究進行統計分析。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準:(1)2022年12月1日之前在國內外公開發表的比較ERAT和LA治療成人急性無并發癥性闌尾炎的隨機對照研究、回顧性研究和前瞻性研究;(2)試驗組干預措施為ERAT治療,對照組干預措施為LA治療,納入研究對象年齡均≥18歲;(3)文獻提供準確的統計指標如樣本量、手術時間、術后臥床時間、住院時間和并發癥發生率等。排除標準:(1)重復出版、護理報告和綜述、會議論文或增刊文獻;(2)研究資料不足或未設立對照組;(3)非中、英文發表的文獻;(4)研究對象合并消化道腫瘤、腸梗阻、消化道穿孔、消化道出血;(5)結局指標不一致。

1.3文獻的提取 文獻納入標準由全體研究者共同預先制訂。文獻的評審由兩名獨立評審員對初篩數據進行逐步剔除,根據合格性標準獨立做出每篇論文是否納入的決定,采用預先設計的數據提取表對合格研究的數據分別進行提取,如對文獻最終意見不統一則通過第三方比較、協商一致后解決。收集的信息包括第一作者姓名、發表年限、試驗組和對照組參與者數量、治療措施、結果(手術時間、臥床時間、術后體溫恢復正常時間、白細胞計數降至正常時間、住院時間)等。

1.4納入研究的偏倚風險評估 兩名研究者使用Cochrane量表獨立評估了入選的所有研究的方法學質量,最后交叉核對結果,如有沖突相互探討后由第三方進行抉擇。

1.5統計學處理 使用Review5.3軟件進行Meta分析。計量資料使用加權均數差(WMD)和95%置信區間(CI)表示,計數資料使用危險比(OR)和95%CI表示。使用統計量I2評估異質性。當I2≥50%,使用隨機效應模型;當I2<50%,采用固定效應模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索流程 在最初確定的422篇文獻中,剔除重復文獻(89篇)、綜述(12篇)、研究內容不吻合(225篇)、非隨機對照研究或設計不嚴謹(7篇)、結局指標不一致(82篇),最終納入7篇隨機對照研究[2-8]進行Meta分析。文獻具體信息見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2Meta分析結果

2.2.1手術時間 納入文獻中共有7篇報道了手術時間[2-8],各項研究異質性較大(I2=91%,P<0.001),選用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,ERAT組手術時間明顯短于LA組,差異有統計學意義(WMD=-19.46,95%CI:-27.36～-11.55,P<0.001)。

2.2.2術后體溫恢復正常時間 納入文獻中有7篇報道了術后體溫恢復正常時間[2-8],各項研究異質性較大(I2=84%,P<0.001),選用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,ERAT組手術時間明顯短于LA組,差異有統計學意義(WMD=-0.92,95%CI:-1.13～-0.71,P<0.001)。

2.2.3白細胞計數降至正常時間 分析納入的4篇研究[3,5,6-7],各項研究異質性較大(I2=83%,P=0.000 6),采用隨機效應模型進行Meta分析。ERAT組白細胞計數降至正常時間明顯短于LA組,差異有統計學意義(WMD=-1.79,95%CI:-2.55～-1.02,P<0.001)。

2.2.4術后持續臥床時間 分析納入的5項研究[2,3,4,6,8],各項研究異質性較大(I2=97%,P<0.001),采用隨機效應模型進行Meta分析。ERAT組術后持續臥床時間明顯短于LA組,差異有統計學意義(WMD=-1.77,95%CI:-2.34～-1.20,P<0.001)。

2.2.5術后住院時間 分析納入的7項研究[2-8],各項研究異質性較大(I2=85%,P<0.001),采用隨機效應模型進行Meta分析。ERAT組術后住院時間明顯短于LA組,差異有統計學意義(WMD=-2.77,95%CI:-3.63～-1.91,P<0.001)。

2.2.6并發癥發生率 有7篇文獻記錄了ERAT組和LA組并發癥發生情況[2-8],各項研究異質性小(I2=0%,P=0.91),選取固定效應模型進行Meta分析,ERAT組并發癥發生率較LA組低,差異有統計學意義(OR=0.26,95%CI:0.12～0.54;P=0.000 3)。

2.3偏倚分析 采用漏斗圖對各組數據進行偏倚分析,結果顯示手術時間、術后體溫恢復時間、白細胞降至正常時間、術后持續臥床時間、術后住院時間、并發癥發生率均呈對稱分布,偏倚較小。

3 討 論

闌尾炎是成人和小兒急性腹痛的主要原因之一,而闌尾梗阻是急性闌尾炎的主要病因,闌尾狹窄和糞石形成是最常見的梗阻原因,男性和女性患闌尾炎的風險分別為8.6%和6.7%[9]。闌尾解剖結構特殊,管腔長而窄,一端完全封閉,一旦異物堵塞,會導致管腔內壓力迅速升高,引起細胞死亡,然后細菌在死亡細胞之中繁殖,導致感染,其中引起闌尾炎的細菌主要是革蘭陰性菌和厭氧菌[10]。急性闌尾炎分為急性無并發癥性闌尾炎和急性復雜性闌尾炎,這兩類闌尾炎屬于兩個相互獨立的病程,且大多數患者為前一類[11-12]。急性無并發癥性闌尾炎包括非穿孔性闌尾炎、化膿性闌尾炎和蜂窩組織炎性闌尾炎,急性復雜性闌尾炎包括穿孔性闌尾炎、壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。對于急性復雜性闌尾炎,因為其復發風險高、癌變風險大,所以手術仍是主要治療方法。

急性無并發癥性闌尾炎的治療方法主要包括闌尾切除術、抗菌藥物治療和ERAT[13]。闌尾切除術包括開放手術和腹腔鏡手術,其目的是切除病變的闌尾,從而達到治愈闌尾炎的目的。然而,外科手術與多種并發癥有關,包括切口感染(6%)、腸粘連梗阻(0.4%～1.3%)和切口疝等[14],因此對于急性無并發癥性闌尾炎的治療是否首選手術切除仍存在爭議[15]。抗菌藥物治療可作為初始治療,但不適用于伴有闌尾糞石的急性闌尾炎,因為患者并發癥(如闌尾穿孔和急性腹膜炎)的風險較高,治療反應較慢,且急性闌尾炎患者使用抗菌藥物治療后復發率較高,1年和5年復發率分別為12.0%～24.0%、39.1%[16]。考慮到闌尾糞石是急性闌尾炎的重要病因,急性闌尾炎中闌尾糞石所占比例相當大,抗菌藥物治療并不是這一類型闌尾炎的首選治療方法,故也不太推薦。相比之下,ERAT可以被視為一種更安全和更有效的保守治療方法。

隨著人們對闌尾生理作用的深入研究,近年來發現80%～85%的人體免疫細胞來源于消化道黏膜中的免疫細胞,也就是說,消化道黏膜相關淋巴組織(GALT)在人體免疫系統中扮演著非常重要的角色。闌尾黏膜作為腸黏膜的一部分,含有大量淋巴組織,是GALT中的重要組成部分[17]。闌尾中的淋巴組織產生分泌型免疫球蛋白(sIgA),它能促進胃腸道細菌膜的形成,為腸道提供生物屏障,保護身體免受感染。此外,闌尾分泌消化酶、激素等物質,對機體的正常運轉起著重要作用。闌尾內也有著大量腸道微生物群,它們扮演著“安全儲存庫”的角色[18],在維持腸道共生菌群平衡方面也起著重要作用。闌尾的免疫屏障及其作為細菌儲庫作用的喪失會增加患結直腸癌、自身免疫性疾病、克羅恩病、痔瘡和其他相關疾病的風險。隨著微創技術的進步,現在許多疾病可以在不切除器官的情況下得到治療。2012年,受內窺鏡逆行胰膽管造影術的啟發,有研究者提出了一種微創治療急性闌尾炎的方法,稱為ERAT[19],基本原理包括:首先使用遠端帶有透明帽的內窺鏡對闌尾進行插管,闌尾插管成功后,迅速抽吸闌尾腔內的膿液,降低闌尾腔內的壓力,防止闌尾腔壓力升高導致的闌尾缺血、壞死;然后運用Seldinger技術,使用生理鹽水或抗菌藥物和生理鹽水混合液反復沖洗管腔,將闌尾腔內液體完全引流;當闌尾腔減壓后,經導管注入適量造影劑,顯示闌尾腔內的情況,觀察闌尾管腔形態、內徑,管壁是否光滑、有無充盈缺損、有無造影劑外漏,闌尾管腔位置和蠕動是否正常,從而明確闌尾炎診斷;最終對于管腔內存在糞石梗阻的患者,可同時給予內鏡下取石治療,對于闌尾腔內膿液較多或造影可見闌尾腔狹窄的患者可放置闌尾支架以保證充分引流;2周后復查結腸鏡,取出支架,再次造影,可見闌尾變細,顯示手術成功[9]。ERAT的絕對適應證為急性無并發癥性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎,相對適應證是闌尾周圍膿腫。ERAT不僅在急性無并發癥性闌尾炎的治療方面具有一定優勢,而且還具有創傷小、恢復快、保留免疫功能和美觀等優勢[20]。

綜上所述,ERAT是一種微創手術,不僅手術時間和住院時間短,而且患者恢復得更快,并發癥發生率低,還可以保留整個闌尾。因此,ERAT是一種安全有效的治療急性無并發癥性闌尾炎的方法,具有很大的臨床推廣應用價值。但本研究也存在一定局限性:引用文獻均為單中心臨床研究,納入樣本量較少。因此,ERAT在臨床的應用仍需多中心、高質量的隨機對照研究提供高質量的臨床數據。