病案管理應用戴明環循環管理法的效果分析

喬秀麗，張曉平，王麗慧

山東省公共衛生臨床中心，山東濟南 250000

病案質量管理是醫院質量管理的重要環節，是一項基礎性工作[1]。對病案的規范化管理，可以反映出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、各部門各環節的工作，是考核醫務人員工作質量，評估醫院管理水平的依據[2]。PDCA 循環管理法是現代化管理模式之一，將其應用于病案管理過程，可對病案管理工作的每個流程進行標準化，能夠在每次循環中快速發現流程中存在的問題，從而加以改善，減少了不必要的管理流程，幫助病案科室高效地完成管理工作。基于此，選取2022 年1—6 月山東省公共衛生臨床中心病案室收納的210 份病案、6 名工作人員作為對照組，選取2022 年7—12 月病案室收納的210 份病案、6 名工作人員作為觀察組，并借助PDCA 循環管理法以提高病案質量管理為起點，不斷完善醫院各項管理環節，對提高醫院的整體管理水平有著舉足輕重的作用[3-4]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—6 月本中心病案室收納的210份病案、6 名工作人員作為對照組，選取2022 年7—12 月病案室收納的210 份病案、6 名工作人員作為觀察組。對照組工作人員中男2 名，女4 名；年齡29～37 歲，平均（33.20±2.17）歲；工作經驗2～5 年，平均（3.69±0.27）年。觀察組工作人員中男3 名，女3 名；年齡28～36 歲，平均（32.59±2.21）歲；工作經驗3～4 年，平均（3.76±0.30）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），存在一定可比性。

1.2 方法

對照組實施常規管理模式，按照《醫療機構病歷管理規定》醫院病案，負責全院病案的收集、整理、質控、調閱、復印和保管工作。嚴格遵循《病案首頁采集系統對接接口標準》中的必填項、條件必填項，在醫生書寫端形成檢查機制，對出現的邏輯錯誤問題及時提醒醫生進行修改。

觀察組實施PDCA 循環管理模式，即：（1）Plan（計劃）。建立病案質控管理小組，對小組成員進行統一培訓及考核，具體內容包括病案概念及分類、病案信息作用、電子病歷的概念、臨床醫學、醫院管理學、統計學和信息技術知識，掌握疾病和手術操作分類、計算機技術、病案常規管理及質量控制病案保存相關規定等，提高整體成員管理水平。小組成員需分析影響病案質量的具體因素，包括：臨床醫生對病案填寫意識不足、不同級別醫生簽字時間延遲病歷提交時間、獎懲機制有待健全、醫院缺乏診斷編碼質控及疾病系統。針對上述問題，小組結合醫院實情，制訂相應的管理計劃。（2）Do（執行）。①為讓臨床醫生掌握病歷書寫中需重點注意的單項否決、重要病歷書寫時限、并在醫療行為過程中注重核心制度的落實，從而提高醫療質量，防范醫療糾紛。病案質控小組根據《住院病案首頁數據填寫質量規范》及主要診斷選擇原則對全院各臨床科室人員進行規范化培訓，內容包括主要診斷選擇原則、主要手術填寫原則、疾病診斷相關分組與病案首頁填寫的關系、病案首頁上報相關要求、病案首頁質控錯誤分析等，確保從病歷書寫源頭進行把控。②病案質控小組對全院定崗轉正定級醫師、新進醫師進行病歷書寫相關培訓，需對照《醫院病歷書寫基本規范》《護理文書書寫規范》及《醫療質量安全核心制度要點》，全面規范信息填寫。③醫院完善制度建設，健全標準體系，制定《病歷質控工作方案》《病歷質控評分標準》《病案首頁質控評分標準》《病歷質量評比方案》及《病歷質控獎懲辦法》，從制度層面上明確病歷質控運行管理路線圖，細化內控措施，明確獎懲機制，強化內部管理力度。制訂病歷書寫獎懲方案，病案質控管理小組對每次抽查病歷結果進行累加，每季度進行排名；年底進行本年度病歷質量總排名，對優秀科室和個人給予通報表揚及物質獎勵；并將結果納入綜合考評。④隨著計算能力的提升，基于深度學習的人工智能技術迅速發展。人工智能技術在很多的領域里可以模仿人腦進行一定程度的邏輯及非邏輯判斷，最終可以實現類似于人類的決策判斷。人工智能作為技術手段，提高病案管理已然是大勢所趨。醫院借助人工智能技術建立符合本院的智能病案管理系統，該系統可通過分詞-詞嵌入-命名實體識別等流程將病歷中患者的主訴、既往病史等非結構化信息進行語義歸一，并依據主訴、現病史中提到的癥狀會與電子病歷質控系統進行關聯通過主訴，將病史中提到的癥狀推薦出相關疾病，并對相似疾病進行鑒別，幫助排除其他疾病的可能。對病案首頁的主要診斷、其他診斷以及手術/操作的邏輯性和準確度進行稽查，提示是否錯編。智能病案管理系統不僅可以減輕編碼工作量，而且能夠使編碼員將主要精力放在審核方面，大大簡化編碼流程、提高編碼員工作效率以及減少編碼出現的失誤，在病案管理等方面具有重要意義。（3）Check（檢查）。病案質控小組對運行中的病歷，加強質量檢查與監控，每周按照規范要求檢查病歷書寫的及時性、診斷及質量是否到位。檢查結果及時向臨床反饋，督促改進。通過病歷質量管理小組的管理和規范，醫院已經形成重視病歷質量的氛圍，做好病歷質量成為重要的日常工作。實施PDCA 循環管理法后，醫教部的多次例行檢查中均未發現重大問題，所有歸檔病歷均無重大缺陷，病歷質量得到明顯提升。（4）Act（修正）。在每月舉行的質量管理小組會上，小組成員針對病歷問題進行總結分析，對病房已完成的病歷，按照病歷質量評審標準進行普查，及時通過簡報或報表的形式將檢查結果向全院通報；將發現的問題通知相關責任人；綜合分析，將本次計劃存在問題引入下一個循環中，不斷提高病歷質量。

1.3 觀察指標

①對比兩組管理效率。包括病案調閱平均時間、病案復印平均時間。

②對比兩組病案質量。采取科室自擬量表評價，包括檢查單、醫囑單、診斷單、出院單，每項滿分30 分，病案質量越優則分值越高。

③比較兩組病案質量缺陷率。包括檢查單欠缺、鑒別診斷缺漏、特殊檢查未記錄、知情同意書欠缺、用藥事項存在缺漏、療效評價不足、ICD 編碼錯誤、未及時回收等。

1.4 統計方法

研究數據采用SPSS 22.0 統計學軟件中進行分析與處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數（n）及百分數（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組工作人員管理效率對比

觀察組病案調閱平均時間、病案復印平均時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組工作人員管理效率對比［(±s)，min］

表1 兩組工作人員管理效率對比［(±s)，min］

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2.2 兩組病案質量對比

觀察組檢查單、醫囑單、診斷單、出院單等病案質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案質量對比［(±s)，分］

表2 兩組病案質量對比［(±s)，分］

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2.3 兩組病案質量缺陷率對比

觀察組檢查單欠缺、鑒別診斷缺漏、特殊檢查未記錄、知情同意書欠缺、用藥事項存在缺漏、療效評價不足、ICD 編碼錯誤、未及時回收等病案質量缺陷率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病案質量缺陷率對比［n（%）］

3 討論

3.1 管理效率方面

本研究觀察組病案調閱平均時間、病案復印平均時間均少于對照組（P＜0.05）。提示PDCA 循環管理模式能夠提高病案管理效率。探究原因發現醫院缺乏診斷編碼質控及疾病系統是影響病案質量管理因素之一[5-6]。本次通過建立智能病案管理系統關聯醫囑記錄、手術記錄智能質控是否存在手術/操作編碼漏編、錯編問題；關聯出院記錄判斷是否存在疾病分類編碼漏編、錯編問題；完整性質控，輔助醫生完整填寫病案信息，簡化編碼流程、提高編碼工作效率[7]。

3.2 病案質量方面

本研究表示，觀察組檢查單、醫囑單、診斷單、出院單等病案質量評分均高于對照組（P＜0.05）。提示PDCA 循環管理模式能夠提高病案質量。探究原因發現臨床醫生對病案填寫意識不足、不同級別醫生簽字時間延遲病歷提交時間是影響病案管理的因素[8]。本次通過對全院定崗轉正定級醫師、新進醫師進行病歷書寫相關培訓，對全院各臨床科室人員進行規范化培訓，實現全面規范信息填寫，為病案高質量提供保障[9-10]。

3.3 病案質量缺陷率方面

本研究觀察組檢查單欠缺、鑒別診斷缺漏、特殊檢查未記錄、知情同意書欠缺、用藥事項存在缺漏、療效評價不足、ICD 編碼錯誤、未及時回收等病案質量缺陷率均低于對照組（P＜0.05）。提示PDCA 循環管理模式能夠降低病案質量缺陷率。探究原因發現臨床醫生對病案填寫意識不足、獎懲機制有待健全是影響病案質量關鍵因素。本次通過規范全員的信息填寫技能，完善制度建設，健全標準體系從制度層面上明確病歷質控運行管理路線圖，細化內控措施，明確獎懲機制，強化內部管理力度，對優秀科室和個人給予通報表揚及物質獎勵；并將結果納入綜合考評等一系列措施，繼而減少病案質量檢查單欠缺、鑒別診斷缺漏、特殊檢查未記錄、知情同意書欠缺等發生率[11-12]。

綜上所述，在病案管理過程實施PDCA 循環管理模式效果切實，該管理模式能夠提高病案管理效率，降低病案質量缺陷率。