老年肝硬化患者發(fā)生門(mén)脈高壓性上消化道出血的危險(xiǎn)因素分析及無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)模型的建立

張春洋, 陳付群, 陳兆云

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心, 烏魯木齊 830054)

肝硬化患者因發(fā)生肝臟結(jié)構(gòu)和血管功能改變,導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻,出現(xiàn)門(mén)靜脈壓力增加,嚴(yán)重時(shí)會(huì)因靜脈壓力過(guò)大或外界因素刺激而發(fā)生血管破裂,其中以食管胃底靜脈曲張破裂及門(mén)靜脈高壓性胃病等上消化道出血多見(jiàn)[1]。據(jù)報(bào)道,10%～15%的門(mén)脈高壓性胃病患者可并發(fā)消化道出血[2],30%～70%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生食管靜脈曲張,首次食管靜脈曲張破裂出血的死亡率達(dá)30%,成為患肝硬化患者死亡的重要原因[3]。老年肝硬化患者因其基礎(chǔ)疾病較多,粘膜上皮修復(fù)能力弱,出血癥狀不典型,治療難度大[4],能夠早期識(shí)別老年肝硬化患者上消化道出血發(fā)生對(duì)制定預(yù)防性治療策略具有重要意義,但老年患者使用侵入性的內(nèi)鏡檢查存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用實(shí)驗(yàn)室血液檢測(cè)指標(biāo)及超聲檢測(cè)指標(biāo),構(gòu)建老年肝硬化患者并發(fā)門(mén)脈高壓性上消化道出血的無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)模型,以期臨床為老年肝硬化患者及時(shí)的給予有針對(duì)性的救治方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022年1月-2023年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的262例老年肝硬化患者的臨床資料。其中男性133例,女性129例,年齡60～87歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查證實(shí)為肝硬化患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)2019年修訂的《肝硬化診治指南》[5];(3)入院接受胃十二指腸內(nèi)窺鏡及腹部超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非肝硬化性門(mén)靜脈高壓、下消化道出血患者;(2)在內(nèi)鏡下行肝脾、胃切除術(shù)后、既往行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)等靜脈曲張治療術(shù)患者;(3)惡性腫瘤或重要臟器嚴(yán)重衰竭或血液系統(tǒng)疾病患者;(4)臨床病歷資料缺失或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)不完整者。本研究通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組方法參照門(mén)靜脈高壓出血急救流程專(zhuān)家共識(shí)(2022)版[1],根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果將262例老年肝硬化患者分為出血組和對(duì)照組。其中2022年1月-2023年4月間患者納入造模隊(duì)列,2023年5月-203年7月期間患者納入驗(yàn)證隊(duì)列。

1.3 指標(biāo)測(cè)定

1.3.1 血液指標(biāo)的測(cè)定 入院患者血液指標(biāo)于當(dāng)日或者次日依據(jù)醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行檢測(cè),按照操作者手冊(cè)通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀(VITROS4600,強(qiáng)生,美國(guó))及配套試劑使用干化學(xué)法檢測(cè)樣本中總膽固醇(TC)、低密度膽固醇(LDL-C)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、GGT(γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)、血氨(NH3)、膽堿酯酶(CHE)的含量;通過(guò)沃芬全自動(dòng)凝血流水線及配套試劑檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT);使用希森美康全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血小板(PLT)、紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)。

1.3.2 超聲指標(biāo)的測(cè)定 入院患者在在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行腹部超聲檢檢查(西門(mén)子G60彩色多普勒超聲成像儀和凸陣探頭,頻率3.5～5.0 MHz),對(duì)于是否并發(fā)腹水、門(mén)靜脈主干內(nèi)徑、脾門(mén)部脾靜脈內(nèi)徑、脾臟長(zhǎng)徑、脾臟厚徑等進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、超聲指標(biāo)及血液指標(biāo)的比較造模隊(duì)列共納入患者197例。根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果,86例發(fā)生門(mén)脈高壓性上消化道出血的患者納入出血組,男性45例,占比52.3%,出血患者中位年齡為 68.38(60～87)歲,合并腹水患者的比例為61.6%。對(duì)照組111人,男性50例,占比45.0%,患者中位年齡為68.57(60～87)歲,合腹水患者的比例為51.4%。組間性別(P=0.31)、年齡(P=0.87)及合并腹水(P=0.15)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較,出血組患者超聲檢測(cè)指標(biāo)(門(mén)靜脈主干內(nèi)徑、脾門(mén)部脾靜脈內(nèi)徑、脾臟長(zhǎng)徑、脾臟厚徑)均增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。血液指標(biāo)中,與對(duì)照組比較,出血組患者TC、ALB、TBIL、PLT的水平降低,INR、PT、RDW水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見(jiàn)表1。

表1 造模隊(duì)列中對(duì)照組和出血組患者的一般資料、超聲指標(biāo)及血液指標(biāo)的比較

2.2 老年肝硬化患者發(fā)生門(mén)脈高壓性上消化道出血的單因素分析單因素分析顯示,門(mén)靜脈主干內(nèi)徑,脾臟長(zhǎng)徑、ALB、PLT、RDW是老年肝硬化患者并發(fā)門(mén)脈高壓性上消化道出血的影響因素(P均<0.05)。患者年齡、性別、是否合并腹水、脾靜脈內(nèi)徑、脾臟厚徑,TC、LDL-C、TBIL、GGT、NH3、INR、PT對(duì)出血的影響不大(P均>0.05),見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)模型構(gòu)建變量

2.3 多因素分析及Logistic回歸模型建立將“2.2”項(xiàng)下有意義的指標(biāo)作為自變量,納入二元多因素Logistic回歸分析中,最終篩選出進(jìn)入模型的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)為門(mén)靜脈主干內(nèi)徑、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞體積分布寬度(P均<0.05),見(jiàn)表2。采用方差膨脹因子對(duì)3個(gè)變量的多重共線性進(jìn)行診斷,其方差膨脹因子分別為1.002、1.030、1.028,表明上述3個(gè)變量不存在多重共線性。建立的回歸模型為L(zhǎng)ogit(P)=2.467×門(mén)靜脈主干內(nèi)徑-0.008×PLT+0.341×RDW-7.069。

2.4Logistic回歸模型的驗(yàn)證通過(guò)繪制ROC曲線(如圖1)評(píng)估模型的區(qū)分度,結(jié)果顯示,造模隊(duì)列的AUC為0.82(95%CI:0.759-0.871),以約登指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的0.141為最佳截?cái)嘀?此時(shí)模型特異度為63.96%,敏感度為 88.37%,驗(yàn)證隊(duì)列的AUC為0.819(95%CI:0.704～0.903),最佳截?cái)嘀禐?.145,模型敏感度為82.61%,特異度為71.43%。

(A)造模隊(duì)列

3 討論

門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致的消化道出血的死亡率在所有消化道出血患者中占比最高。已有多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)對(duì)肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了探究。Glisic等[6]研究發(fā)現(xiàn)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值指數(shù)、終末期肝病模型可以預(yù)測(cè)食管靜脈曲張,但預(yù)測(cè)效能均較低。可能與血清指標(biāo)易受肝外疾病及降酶藥等因素影響有關(guān),研究者進(jìn)一步將超聲指標(biāo)與血清學(xué)指標(biāo)相結(jié)合,例如使用血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值來(lái)預(yù)測(cè)EVB的AUC達(dá)到78%[7],結(jié)果提示聯(lián)合超聲參數(shù)能更加準(zhǔn)確反應(yīng)門(mén)脈高壓患者的病理生理改變。

本研究采用超聲參數(shù)和血清學(xué)指標(biāo)結(jié)合的方式,經(jīng)回歸分析后,發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬、PLT降低、RDW水平增高是老年肝硬化患者發(fā)生門(mén)脈高壓性上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往研究表明,門(mén)靜脈主干內(nèi)徑可間接反應(yīng)門(mén)靜脈壓力,兩者間具有顯著相關(guān)性[8],是EVB的相關(guān)危險(xiǎn)因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈內(nèi)徑增加還與門(mén)脈高壓性胃病并出血在內(nèi)的門(mén)脈高壓性上消化道出血相關(guān),是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素,門(mén)脈壓力升高也是門(mén)脈高壓性胃病發(fā)生的必要條件[2],靜脈回流進(jìn)一步受阻,也會(huì)造成胃粘膜缺血、缺氧,出現(xiàn)損傷出血。PLT由于肝硬化失代償時(shí)期肝臟促血小板生成素生成減少及脾功能亢進(jìn)、自身抗體的消耗等原因而降低,PLT減少會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)于PLT異常的患者,需要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。RDW可用于評(píng)價(jià)循環(huán)紅細(xì)胞體積大小的變化,可作為血液疾病、心血管介入術(shù)后出血、胃癌術(shù)后出血等標(biāo)志物[10-12]。另有研究表明RDW與多種慢性肝病的嚴(yán)重程度及預(yù)后也具有密切關(guān)系[13-15]。此外,老年患者由于合并癥患病率的逐漸增加,使紅細(xì)胞生物學(xué)的紊亂,導(dǎo)致具有異質(zhì)性大小的紅細(xì)胞群體釋放增加[16]。門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致脾功能亢進(jìn),加速紅細(xì)胞破壞,促進(jìn)未成熟紅細(xì)胞釋放入血,造成RDW的增高,并且 RDW的水平也可因機(jī)體在慢性肝病時(shí)期的炎癥反應(yīng)及造血原料缺乏而升高[17]。已有研究表明RDW是上消化道出血再出血的預(yù)測(cè)因素,在乙肝肝硬化并發(fā)上消化道出血中表現(xiàn)出良好的診斷效能[17-19],與本研究結(jié)果一致。基于以上3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)模型對(duì)老年肝硬化患者并發(fā)門(mén)脈高壓性上消化道出血進(jìn)行預(yù)測(cè),經(jīng)ROC曲線分析顯示,該Logistic回歸模型具有較好的預(yù)測(cè)效能。此簡(jiǎn)易模型可早期輔助臨床醫(yī)生判斷老年肝硬化患者是否發(fā)生門(mén)脈高壓性上消化道出血,及時(shí)地做出抗菌治療及縮管決策,以改善患者預(yù)后。

綜上所述,門(mén)靜脈主干內(nèi)徑、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞體積分布寬度均是影響老年肝硬化患者并發(fā)門(mén)脈高壓性上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床可針對(duì)含有以上危險(xiǎn)因素的高危患者積極做好預(yù)防措施。本研究構(gòu)建的無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)模型可在一定程度預(yù)測(cè)老年肝硬化患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。