利多卡因對氣管插管全身麻醉患兒拔管后氣道恢復質量的影響

王 龍,黃 燕,馬 磊

(西安交通大學第二附屬醫院麻醉科,陜西 西安 710004)

氣管插管全身麻醉術后氣管拔管操作能夠使機體產生心率加快、血壓升高、躁動以及咽喉疼痛等不良反應[1]。通過進行合理的氣道管理,能夠有效降低拔管時對小兒氣道的刺激作用,同時有助于患兒術后不良反應發生率的降低,促進患兒術后的康復[2]。多項研究表明,通過使用局麻藥物進行氣道的表面麻醉,有利于緩解對患者進行拔管操作時的應激反應[3-4]。其中利多卡因為常用的局麻藥物,然而目前關于利多卡因在小兒氣管插管全身麻醉后拔管中應用的研究較少。因此本研究對利多卡因對小兒拔管后氣道恢復質量進行了觀察,以期為利多卡因在臨床中的應用提供相關參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年3月我院收治的行氣管插管全身麻醉的患兒80例,將患兒按照隨機數字表法分為L0組、L1組、L2組和L3組,每組各20例。四組之間年齡、性別、手術時間、體重、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)等級等一般資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。病例納入標準:年齡3～10歲;ASAⅠ-Ⅱ級;手術時間<2 h;體重15～50 kg;術后接受隨訪時間≥24 h;符合氣管插管全身麻醉適應證。排除標準:精神障礙;肝、腎等嚴重功能不全;術前上呼吸道感染;心功能嚴重不全;哮喘病史;過敏體質?；純杭议L均對本研究知情同意,并簽署知情同意書。本研究經醫學倫理委員會審核通過后進行。

表1 四組患兒一般資料的比較

1.2 研究方法 四組患兒均于手術前30 min,使用阿托品進行肌肉注射,劑量為0.02 mg/kg,患兒進入手術室后,使用咪達唑侖(0.1 mg/kg)、5%七氟醚、芬太尼(4 μg/kg)等進行誘導麻醉,隨后進行氣管插管操作,并對患兒進行機械通氣,麻醉維持使用瑞芬太尼、七氟醚進行。當患兒恢復自主呼吸,血氧飽和度(SpO2)>95%時,進行拔管操作。其中L0組于手術結束前5 min靜脈滴注生理鹽水,0.1 mg/kg;L1組于手術結束前5 min靜脈滴注利多卡因,0.5 mg/kg;L2組于手術結束前5 min靜脈滴注利多卡因,1.0 mg/kg;L3組于手術結束前5 min靜脈滴注利多卡因,1.5 mg/kg。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標監測:記錄四組患兒進入復蘇室(T1)和拔管時(T2)的平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、監測心率(Heart Rate,HR)和血氧飽和度(Peripheral oxygen saturation,SpO2),并進行比較。

1.3.2 患兒嗆咳嚴重程度:對四組患兒拔管時的嗆咳發生情況和嚴重程度評分進行比較,評價標準如下:0分,在患兒清醒時,能夠耐受氣管導管,表現安靜,且發生氣囊放氣和拔管時無嗆咳和屏氣發生;1分,在患兒清醒時,能夠耐受氣管導管,當發生氣囊放氣和拔管時,患兒表現為輕度嗆咳反應,可同時伴有吞咽反應,HR輕度加快;2分,在患兒清醒時,不能耐受氣管導管,當發生氣囊放氣和拔管時,患兒表現為明顯嗆咳、無屏氣,同時HR輕度加快,血壓(Blood pressure,BP)輕度升高;3分,在患兒未明顯清醒時,即不能夠耐受氣管導管,并發生劇烈嗆咳,甚至屏氣,HR明顯加快,BP明顯升高。當患兒評分≥2分時,判定為嗆咳發生。

1.3.3 患兒躁動程度評價:對四組患兒術后的躁動程度進行評價,評價標準如下:Ⅰ級,患兒表現安靜且配合醫護人員工作;Ⅱ級,當對患兒進行吸痰導管等刺激性動作時,患兒肢體發生躁動,對患兒進行安慰后有所緩解;Ⅲ級,當無刺激時,患兒即表現為肢體躁動、反抗等,但無須醫護人員額外進行制動;Ⅳ級,患兒表現為掙扎劇烈,需多名醫護人員進行制動,或使用藥物進行控制。評價等級≥Ⅱ級時,判定為躁動發生。

1.3.4 患兒術后1 d氣道恢復質量的比較:術后1 d對四組患兒的氣道恢復質量進行比較,包括肺部啰音、低氧血癥、發熱、喘鳴和咳痰的發生率。

2 結 果

2.1 四組患兒氣管拔管期間血流動力學變化比較 T1和T2時,四組MAP和SpO2的變化比較差異無統計學意義(均P>0.05)。T1時,HR的變化差異無統計學意義(P>0.05),與T1比較,T2時四組的HR均明顯增加(P<0.05),其中L1、L2和L3組的HR明顯低于L0(均P<0.05),L2和L3的HR明顯低于L1(均P<0.05),L2和L3的HR比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 四組患兒氣管拔管期間血流動力學變化比較

2.2 四組患兒嗆咳嚴重程度比較 L0、L1、L2和L3的嗆咳發生率比較,差異有統計學意義(均P<0.05)。其中L1、L2和L3的嗆咳發生率明顯低于L0(均P<0.05),L2、L3的嗆咳發生率明顯低于L1(均P<0.05),L2和L3的嗆咳發生率比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 四組患兒嗆咳嚴重程度比較[例(%)]

2.3 四組患兒躁動程度比較 L0、L1、L2和L3的躁動發生率比較,差異有統計學意義(均P<0.05)。L2、L3的躁動發生率明顯低于L0(均P<0.05),L0和L1、L1和L2、L1和L3、L2和L3的躁動發生率比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 四組患兒躁動程度評分[例(%)]

2.4 四組患兒術后1 d氣道恢復質量比較 L0、L1、L2和L3的肺部啰音、低氧血癥、發熱、喘鳴和咳痰發生率比較,差異無統計學意義(均P>0.05),見表5。

表5 四組患兒術后1 d氣道恢復質量比較[例(%)]

3 討 論

氣管插管能夠將患者氣管內出現的分泌物等進行有效清理,有利于維持患者的呼吸道暢通,屬于臨床中常用的氣道管理模式[5]。對全麻患者進行拔管操作時,術中的麻醉效果在術后明顯降低,由術中傷口產生的疼痛可促使患者血流動力學產生一定的波動,產生嗆咳、躁動等不良反應[6]。因此對于麻醉科醫師,如何減輕患者拔管時血流動力學等的波動是工作的重點,而其中,對患者進行良好的氣道管理對減輕拔管操作產生的咽喉部刺激是操作的關鍵[7]。利多卡因屬于酰胺類藥物,具有起效快以及良好的穿透作用,有利于增強患者對氣管拔管的耐受性,并對于血管并無明顯的擴張作用,是臨床中常用的表面麻醉劑[8-9]。但術中利多卡因作用時間較短,因此本研究于手術結束前5 min使用利多卡因靜脈滴注,以了解利多卡因對小兒拔管時氣道恢復質量的影響。原皓等[10]研究了利多卡因噴喉對患者拔管反應的影響,該研究是對患者氣管插管前行利多卡因表面麻醉,結果表明,對患者進行麻醉誘導時,使用利多卡因對氣管插管反應能夠有效的抑制作用,但對拔管反應并無明顯影響。

小兒的生理特征主要表現為舌體較大、聲門位置偏高等,進行氣管插管麻醉時,聲門充分暴露常常較為困難,因此需要將患兒咽喉部組織進行上提,同時壓迫喉門,以利于患兒聲門的充分暴露,而此操作極易導致患兒術后產生感染、喉部損傷等不良反應的發生[11-15]。此外,在進行全麻誘導時,氣管插管和拔管操作均會使患兒機體產生一定的應激反應,進而使患兒BP和HR增加,血流動力學指標發生一定的變化[16-17]。研究發現,利多卡因的應用能夠有效減輕患者拔管操作時產生的應激反應,這可能是由于利多卡因屬于一種表面麻醉劑,其能夠有效緩解患者在麻醉復蘇時期所產生的應激反應,進而有助于減輕患者血流動力學指標的波動水平,保證了拔管過程的安全性[18-20]。本研究發現,與L0比較,術前5 min使用利多卡因能夠有助于維持患兒HR的穩定,且L2和L3組的HR與L1比較,明顯較低,提示當利多卡因使用劑量在1.0～1.5 mg/kg時,均有助于對患兒血流動力學的穩定。此外,本研究中發現,雖然T2時,L1、L2和L3的MAP均低于L0,L1、L2和L3的SpO2均高于L0,但四組之間進行比較并無統計學差異,未來還需要擴大樣本進行更為深入的研究。

嗆咳和躁動均為全麻后患兒術后發生的主要并發癥,研究發現,疼痛、氣管插管、尿管等均為導致患兒術后嗆咳和躁動發生的關鍵因素[21-24]。本研究中,與L0組比較,使用利多卡因后,患兒術后嗆咳和躁動發生率均明顯降低,且隨著利多卡因用量的增加,患兒術后嗆咳和躁動發生率呈現下降趨勢,其中L2和L3嗆咳和躁動發生率均明顯低于L1,提示當利多卡因使用劑量在1.0～1.5 mg/kg時,有助于患兒術后嗆咳和躁動發生率的降低。

此外,本研究發現,雖然L1、L2和L3肺部啰音、低氧血癥、發熱、喘鳴和咳痰發生率低于L0,但四組患兒肺部啰音、低氧血癥、發熱、喘鳴和咳痰發生率比較,差異并無統計學意義,未來需擴大樣本量進行更深入的研究。CHOI等[25]研究了拔管前靜脈注射利多卡因對扁桃體切除術和腺樣體切除術后小兒咳嗽和躁動的影響,該研究選取120例3～9歲需行氣管插管麻醉的小兒,并記錄了術后患兒咳嗽和躁動的發生率,結果發現,靜脈滴注利多卡因,使拔管后患兒躁動和咳嗽的發生率明顯降低。

綜上所述,手術結束前5 min使用1.0～1.5 mg/kg利多卡因進行靜脈滴注,能夠有效維持氣管拔管時患兒的血流動力學穩定,降低嗆咳和躁動發生率,進而減輕氣管拔管對患兒產生的應激反應,未來需擴大樣本進行更為深入的研究,以明確不同劑量利多卡因對小兒拔管時氣道恢復質量的影響。