希氏束起搏與右心室心尖部起搏對房室傳導阻滯患者心臟結構學參數與功能學參數影響的臨床研究

黃 琴,李 奎,王建靈,周 紅,鐘 惠,朱正芬

(四川大學華西醫院宜賓醫院 宜賓市第二人民醫院心血管內科,四川 宜賓 644000)

房室傳導阻滯(Atrioventricular block,AVB)主要由正常傳導途徑發生傳導延遲、部分或全部阻滯導致,可引起心房沖動遲緩或無法到達心室,進而誘發心悸、心力衰竭等癥狀,嚴重者可影響心臟泵血、收縮功能障礙,導致心源性暈厥、心力衰竭、心搏驟停,甚至威脅患者生命[1-2]。永久起搏器植入對心房傳導阻滯和患者臨床癥狀具有明顯改善效果,可有效降低患者死亡風險[3]。右心室心尖部起搏(Right ventricular apex pacing,RVAP)為臨床上安裝心室起搏的傳統位點,具有難度小、固定容易等優勢,且對心房顫動、心力衰竭具有較好的緩解效果[4-5]。臨床研究發現,RVAP可影響心室血流,長期使用可引起心室收縮、舒張障礙,加重心力衰竭風險[6]。希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)位點位于希氏束部位或附近部位,更接近生理激動順序,與RVAP比較,其造成的心功能影響更小,理論上而言更易產生較為理想的起搏效果[7-8]。目前,臨床上關于HPB的臨床研究較少,基于此本研究擬通過對比HPB與RVAP對AVB患者的治療效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院104例AVB患者為研究對象,入院時間為2019年7月至2022年7月。病例納入標準:①經心電圖、超聲心動圖檢查確診為AVB;②年齡>18歲;③符合中國起搏電生理學會心臟起搏器置入指征;④均為首次心臟起搏器置入;排除標準:①先天性心臟功能障礙者;②患者存在心力衰竭、心臟瓣膜等癥狀者;③重器質性疾病者;④神狀態正常;⑤在急慢性感染者。隨機分為HBP組和RVAP組,兩組一般資料均衡可比(均P>0.05),見表1。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 術前準備:所有患者術前均完成相關檢查,術前1 h預防性使用抗生素,患者取仰臥位,采用1%利多卡因局部麻醉。RVAP植入:①建立靜脈通路:于左鎖骨下靜脈行Seldinger穿刺,建立靜脈通路,X線輔助下向右心系統送入J型導引鋼絲并確認送入位置無誤;②制作囊袋:作5 cm的切口,分離皮下組織至深筋膜,在切口下方制作一囊袋并止血,囊袋大小與起搏器相近;③植入電極:沿導絲送入套管和擴張管,并沿擴張管向右心房送入起搏導線,分別于心房、心室合適位置放置起搏導線,X線透射檢查起搏導線的植入位置;④在右心室心尖部放置起搏器,術中記錄起搏閾值、R波幅度、電極阻抗、QRS時限。HBP植入:將標測導管經股靜脈送至三尖瓣瓣環前間隔部,通過導電生理儀(GE,美國)標測較大的希氏束,從鎖骨下靜脈處建立靜脈通道,X線透射下植入HBP導線(Medtronic,美國,型號:Med3830),調整導線的彎曲度使頭部與希氏束標測導管頭端同向,采用3830導線穿刺向局部組織,使其頭端露出1 cm左右,若記錄到大的希氏束,成功進行HBP,則順時針旋轉進行固定,將指引導管撤值至高位右房,完成相關參數測定。HBP導線植入時優先與較大的希氏束相接,如不能接入也可進行希氏束旁起搏與心室融合。

1.3 觀察指標 ①心臟結構學參數:分別于術前和術后經胸超聲心動圖檢查患者心臟結構學參數;②心率和血流動力學參數:分別于手術前后1、6個月采用心臟彩超檢測心率(HR)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(CI)和左室射血分數(LVEF);③心臟起搏參數:比較兩組術中、術后1、6個月心臟起搏閾值、R波幅度、電極阻抗;④比較兩組術中、術后1、6個月QRS時限。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以“均數±標準差”表示,行t檢驗或重復測量方差分析;計數資料用[例(%)]表示,行χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者心臟結構學參數比較 兩組手術前后心臟結構學參數左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)比較,無統計學差異(均P>0.05),見表2。

表2 兩組患者心臟結構學參數比較(mm)

2.2 兩組患者心臟起搏參數比較 兩組術中、術后1、6個月心臟起搏閾值、R波幅度、電極阻抗比較,無統計學差異(均P>0.05),見表3。

表3 兩組患者心臟起搏參數比較

2.3 兩組患者心率和血流動力學參數比較 術前、術后1個月,兩組HR、SV、CI、LVEF比較無統計學差異(均P>0.05),HBP組術后6個月HR、SV、CI、LVEF顯著高于RVAP組(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者心率血流動力學參數比較

2.4 兩組患者手術前后QRS波時限比較 兩組術前、術后1個月QRS時限比較無統計學差異(P>0.05),RVAP組術后6個月QRS波時限顯著低于HBP組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者手術前后QRS波時限比較(ms)

3 討 論

AVB是與年齡相關的竇房傳導系統類疾病,隨著年齡增長,竇房結活細胞數目減少,起搏活性降低,當竇房結活細胞降低到一定程度時可引起竇房結起搏障礙,心房沖動無法正常傳至心室,繼而引起心房沖動傳導異常[9-10]。AVB患者心房沖動傳導異?？梢鹦碾娀顒舆t緩,如不及時治療很可能損傷心臟泵血功能、引起心律失常、血流動力改變等,嚴重者可導致心力衰竭、猝死[11]。

起搏器植入治療是AVB首選療法,其主要通過起搏器對心臟植入電極發出的電信號刺激心臟收縮,以維持心房正常的沖動傳導[12-14]。近年來,隨著生理性起搏理念的不斷普及,接受起搏器治療的AVB患者采用起搏器治療者逐漸增多,多項研究指出,AVB患者心臟信號傳導恢復與電極植入位置密切相關,不同的植入部位引起的傳導效果均有差異,雖然目前起搏器植入治療日漸廣泛,但仍無法完全模擬人體正常的起搏模式,臨床上對起搏器植入位置的探討仍未有確切定論[15-17]。

受手術操作技術、起搏器功能限制,起搏器植入位點有限,右心室尖部為當前心臟起搏器植入的常用位點,該位點肌小梁密集,便于電極固定,可滿足臨床對起搏的要求,且起搏效果也得到廣泛證實[18]。然部分研究發現,右心室尖部發起心室激動信號時,心室收縮形態、起始方向與正常狀態相反,長期下去可引起左右心室激動傳導失常,致使兩心室收縮無法同步,導致心功能損傷,甚至誘發不良心血管事件[19-20]。研究發現,RVAP與心力衰竭、心房顫動等發生密切相關[21-22]。學者魏婕[23]研究發現,右心室間隔部位起搏,可增加二尖瓣反流,影響心臟血流動力學。希氏束起搏是目前公認的最符合生理要求的起搏方式,希氏束為索狀結構,起于房室結前下緣,穿越中央纖維體,騎跨于心室間隔頂部,而后分為左、右束支,左束支呈扇形分布,可為手術提供更為廣泛的定位靶點,且左束支周圍有較多的心肌組織分布,易于電極固定[24]。與RVAP比較,HBP可獲得更為接近正常狀態的電激動順序,使左右心室實現收縮同步,減少二尖瓣反流,降低心臟負荷及不良心血管事件的發生風險[25]。但HBP的操作難度較大,起搏技術要求較高,可能存在閾值不穩定、感知異常等問題,針對重度ABV患者,如果組織位點在希氏束以下則不能有效起搏。

本研究顯示,術前、術后6個月兩組心臟結構學參數LVESD、LVESDD、IVS、LVPW比較,差異均無統計學意義,提示兩種起搏方式對心室收縮、舒張、心室厚度產生的影響相當。對比兩組心臟起搏參數發現,兩組心臟起搏閾值、R波幅度、電極阻抗比較均無統計學差異,提示兩種起搏方式在起搏參數均較為穩定。兩組術前血流動力學比較無統計學差異,而術后6個月,HBP組HR、SV、CI、LVEF顯著高于RVAP組,提示HPB遠期對血流動力學的影響較小。其主要原因是,HPB對左右心室收縮的同步性控制更好,起搏效果更接近于正常的心臟起搏,故而對心臟泵血的影響更小。QRS波時限是心室電同步性的重要指標,本研究結果中,HBP組術后QRS波時限變化較小,且明顯短于RVAP組,更接近于正常范圍,提示了HPB可更好地保持良好的電活動同步性。

綜上所述,HBP對AVB患者的電-機械同步性優于RVAP,近期心臟血流動力學及心功能穩定性良好。