排氣飲聯合加速康復外科對結直腸癌術后胃腸功能恢復的影響*

張傳灼,孟達理

江蘇省中醫院,江蘇 南京 210000

結直腸癌術后胃腸功能受到抑制,主要臨床表現為腹脹腹痛、惡心嘔吐、排便延遲等[1],其發生率可達3%～32%[2],這可能與術后腸麻痹(postoperative ileus,POI)有關[3]。目前,關于POI的病因尚不能明確,但已有的研究多指向術后早期的神經反射、晚期炎癥反應、術后疼痛及阿片受體類藥品使用、圍手術期輸注過多液體、胃腸激素分泌紊亂等因素[4-5]。POI不僅增加患者身體痛苦和心理負擔,還明顯延長住院時間和增加住院費用。有研究顯示,POI患者住院費用增加76%,美國每年投入15億美元針對POI的防治。結直腸癌術后胃腸功能恢復時間一般需要3～5 d,甚至更長,如何快速促進結直腸癌術后胃腸功能恢復,受到外科醫師的廣泛關注。Kehlet在1997年提出加速康復外科(enhance recovery after surgery,ERAS)概念,核心宗旨是通過優化圍手術期管理流程,促進術后康復。該理念最早由黎介壽院士于2006年引入國內,開始應用于結直腸手術中,現經過發展已經廣泛應用于外科、婦科、骨科、泌尿科等疾病的手術中。排氣飲方來源于《景岳全書》卷五十一,其主治氣逆、食滯腹脹、疼痛、癲狂等疾病,可行氣散滯。筆者將排氣飲聯合加速康復外科應用于結直腸癌根治術中,觀察胃腸功能恢復情況,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇江蘇省中醫院2020年1月至2021年12月收治的120例行腹腔鏡結直腸癌手術患者為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組、ERAS組和排氣飲+ERAS組,每組各40例。3組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組結直腸癌患者一般資料比較

1.2 診斷標準結合癥狀體征、影像學檢查,并行腸鏡檢查取活檢組織,病理證實為腸癌。

1.3 病例納入標準(1)年齡18～70周歲;(2)初次行腹部手術;(3)術前未接受過化療等抗腫瘤治療;(4)美國麻醉學醫師學會(ASA)分級標準為I～Ⅲ級;(5)擇期全麻行腹腔鏡結直腸癌根治術;(6)簽署知情同意術,自愿受試。

1.4 病例排除標準(1)精神病,昏迷、意識不清或有嚴重器官功能障礙的患者;(2)合并完全性腸梗阻患者;(3)姑息手術或急診手術患者;(4)排斥中藥,不愿配合或拒絕參與研究的患者;(5)參與其他同類研究者。

1.5 治療方法對照組圍手術期給予常規治療,即術前禁食12 h,禁飲6 h,常規放置鼻胃管,排氣后拔除鼻胃管恢復飲水,過渡至飲食,使用鎮痛泵及阿片類藥物以止痛,自愿活動。ERAS組術前不進行常規機械性腸道準備,術前2 h可口服清流質,術中采用目標導向液體治療,麻醉深度監測,體溫保護,術后采用多模式鎮痛方案,不常規放置鼻胃管,清醒后可進食流質,盡早下床活動。具體措施參照《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018):結直腸手術部分》[6]。排氣飲+ERAS組在ERAS組治療的基礎上于術后第1天口服排氣飲,具體藥物組成:澤瀉10 g,藿香10 g,陳皮10 g,厚樸10 g,枳殼10 g,烏藥10 g,香附10 g,木香6 g。每日1劑,加水1 000 mL,煎煮過濾取200 mL,早晚各服用1次,持續至患者腸功能恢復。

1.6 觀察指標

1.6.1 胃腸功能恢復指標觀察3組患者首次排氣及排便時間,并在每臺手術結束后于患者右下腹或者臍下安置連續腸鳴音聽診記錄儀,監測首次腸鳴音恢復時間及術后3 d內腸鳴音速率,記錄首次腸鳴音恢復時間及術后3 d腸鳴音強度。

1.6.2 胃泌素水平檢測3組患者術前1 d、術后第1天及術后第3天胃泌素水平。

1.6.3 炎癥指標及疼痛評分于術前1 d、術后第3天抽血檢測3組患者血清白細胞計數(white blood cell,WBC)、C反應蛋白(C reactive protein,CPR)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6),并按照視覺模擬疼痛(visual analogue scale,VAS)評分對3組患者疼痛程度進行評定。

1.6.4 腸道不良事件發生率記錄3組患者惡心嘔吐、腹瀉、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔感染等不良事件發生情況,并統計非計劃再住院率。

2 結果

2.1 3組結直腸癌患者胃腸功能恢復情況比較ERAS組、排氣飲+ERAS組首次排氣時間、首次排便時間、腸鳴音恢復時間及術后第3天腸鳴音速率小于對照組,且排氣飲+ERAS組小于ERAS組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.2 腸鳴音恢復時間及鳴音速率任意選擇1例患者,采用腸鳴者記錄儀檢測腸鳴者恢復情況,可直觀地展現出腸鳴音恢復時間呈現相同的提前表現,腸鳴音記錄儀直觀展示了腸鳴音恢復時間及腸鳴音速率,見圖1。

表2 3組結直腸癌患者胃腸功能恢復情況比較

圖1 腸鳴音記錄儀顯示的腸鳴音恢復時間及腸鳴音速率

2.3 3組結直腸癌患者手術前后血清胃泌素水平比較ERAS組、排氣飲+ERAS組術后第1天、術后第3天胃泌素水平高于對照組,且排氣飲+ERAS組高于ERAS組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

2.4 3組結直腸癌患者手術前后炎癥指標比較術后第3天ERAS組、排氣飲+ERAS組WBC、CRP、IL-6水平低于對照組及本組術前1 d,且排氣飲+ERAS組低于ERAS組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表3 3組結直腸癌患者手術前后血清 胃泌素水平比較

表4 3組結直腸癌患者手術前后炎癥指標比較

2.5 3組結直腸癌患者手術后VAS評分比較術后第1天VAS疼痛評分無差異,術后第3天ERAS組、排氣飲+ERAS組VAS評分低于對照組,且排氣飲+ERAS組低于ERAS組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表5。

2.6 3組結直腸癌患者腸功能不良事件發生率比較3組患者術后非計劃再住院率、吻合口瘺、腹腔感染、腸梗阻、惡心嘔吐、腹瀉等腸功能不良事件發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表5 3組結直腸癌患者手術后 VAS評分比較 分)

表6 3組結直腸癌患者腸功能不良事件發生率比較 例(%)

3 討論

近年來,ERAS通過術前縮短禁食時間、術后早期進食、鼓勵早期活動、圍手術期液體管理、優化術后麻醉鎮痛方案等一系列措施加快結直腸癌術后胃腸功能恢復,已取得顯著效果[7]。本研究結果顯示,ERAS組、排氣飲+ERAS組與對照組比較,術后首次排氣排便時間、術后首次腸鳴音恢復時間均顯著提前,術后第3天腸鳴音速率更快,這與之前的ERAS相關研究結果相似[8-9]。

雖然之前有報道稱針灸及中藥可促進腹部術后胃腸功能恢復[10-12],但目前尚未被廣泛認可。本研究結果顯示,與對照組和ERAS組比較,排氣飲+ERAS組術后首次排氣排便時間、術后首次腸鳴音恢復時間均提前,且術后第3天腸鳴音速率更快(P<0.05),這說明結直腸癌術后,在ERAS促進胃腸功能恢復的基礎上,排氣飲進一步加速了胃腸功能的恢復,二者具有顯著的協同效應。中醫認為,術后耗氣傷血,正氣虧虛,胃腸氣機不利,導致脘腹脹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等消化道癥狀,本病標實本虛,基本病機是氣滯腑實[13],治療要以通為用,合治六腑,以行氣散滯、調理氣機為主要治療原則。排氣飲方中木香行氣止痛[14],為君藥;烏藥疏通氣機、順氣暢中[15],香附疏肝解郁、調理氣機[16],二者合用以理氣止痛,共為臣藥;厚樸苦燥辛散、消除脹滿,枳殼消積除脹、行氣寬中,共為佐藥;藿香芳香行散,具有芳香化濁和中止嘔之功效,陳皮理氣運脾、燥濕化痰,澤瀉利水滲濕、消腫瀉熱,三藥共為使藥。諸藥合用,共奏健脾燥濕、理氣導滯、行氣止痛之功效[17]。

本研究結果顯示,排氣飲+ERAS組術后第3天WBC、CRP、IL-6明顯低于ERAS組和對照組,說明排氣飲聯合ERAS可改善患者機體炎癥反應。現代藥理學研究顯示,陳皮提取物黃酮、橙皮苷類化合物等是一種很強的抗氧化劑,具有清除體內氧自由基和抗炎的作用[18-19];藿香藥用成分藿香油具有殺菌功效,具有抑制大腸桿菌、抗病毒的作用,也可下調炎癥反應,起到抗感染、解熱鎮痛的作用[20-21];澤瀉提取物通過抑制核轉錄因子-κB通路降低炎癥因子水平及環氧化酶-2表達[22-23]。

胃腸激素是一類調節胃腸運動的多肽類激素,可以客觀的反映胃腸功能恢復狀況,胃泌素是其中的重要一員,它由胃竇和小腸上部的G細胞分泌,可刺激胃腸分泌功能,促進胃底舒張、胃竇收縮及明顯調節胃腸運動[24-25]。排氣飲+ERAS組術后第1天、第3天胃泌素顯著高于另外兩組,說明排氣飲可促進術后早期胃腸激素分泌。研究表明,枳殼可以促進胃動素和乙酰膽堿的分泌[26-27],不僅可阻斷腸壁M受體,起到解痙和降低平滑肌張力的作用,還可以興奮胃腸平滑肌,促進胃腸收縮及蠕動[28]。旋鐵英等[29]研究發現,與排氣飲類似組方的厚樸排氣合劑可促進糖尿病胃輕癱患者胃動素和促胃液素分泌,加快胃排空,還可降低超氧化物歧化酶和谷胱甘肽過氧化物酶,調節氧化應激狀態,控制炎癥反應。

《加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018)》[30]建議術后早期口服或腸內營養支持,說明結直腸術后早期流質飲食的安全性,而本研究口服中藥亦是液體且量并不大。對比分析發現,3組間術后腸吻合口瘺、腹腔感染、惡心嘔吐、腹瀉、腸梗阻、非計劃再住院率比較,差異無統計學意義(P>0.05),表明術后早期口服中藥是安全的。

綜上所述,排氣飲聯合ERAS可促進結直腸癌術后胃腸功能恢復,其作用機制可能與控制腸道炎癥反應、減輕術后疼痛及胃泌素升高有關。本研究不足之處在于選取的炎癥因子及胃腸激素指標較為局限,未納入免疫因子指標檢測,在后續研究中可進一步納入相關指標研究。