中醫藥治療腎性水腫研究進展

郭璐萱,劉洋,付寶慧,郝娜,楊洪濤

1.天津中醫藥大學,天津 301617; 2.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300382; 3.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300382

腎性水腫是指各種原發或繼發性腎臟病引起的水腫癥狀,主要包括急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全等。西醫認為,其基本病理特征為水鈉滯留,引起腎性水腫的因素主要是腎小球濾過率下降、血漿白蛋白過低、毛細血管通透性改變、機體有效血容量降低等,臨床主要通過利尿,抗凝,補充血漿白蛋白,服用激素、細胞毒性藥物甚至通過透析脫水等聯合治療。腎性水腫沒有統一的國際臨床指南,盡管水腫是腎臟病的主要癥狀,但指導臨床醫生合理用藥的研究較少[1]。本文通過查閱近年來的文獻,從病因病機、辨證方法、中藥治療、中醫外治法等幾個方面總結了近年來腎性水腫的臨床診治進展,旨在完善中醫藥治療腎性水腫的框架,總結適用于腎性水腫的臨床治法。

1 病因病機

中醫認為,腎性水腫與水液代謝相關臟腑氣化不利有關,其中以腎為關鍵,多因外邪或內傷勞倦所致,導致氣、血、水三者代謝失調。本病的主要病機為本虛標實、虛實夾雜。在本病的認識上,不同醫家各有側重。張大寧教授認為,腎性水腫多屬本虛標實,病位主要在肺、脾、腎,以腎虛血瘀、水濕內蘊為基本病機,以補腎活血為根本治療大法[2]。吳康衡教授認為,腎性水腫與肺脾腎三臟有關,系本虛標實的虛實夾雜之證,以脾腎虧虛為病機關鍵,主張以扶正祛邪為基本治法[3]。黃文政教授認為,此病病位在肺、脾、腎、三焦,與感受風邪、水濕、寒邪、久病體虛等有關[4]。劉玉寧教授強調,腎臟的陰陽失調,瘀血及水是腎性水腫發生的重要病機[5]。遠方教授認為,本病以脾腎虛損為本,風寒濕熱為標[6]。彭培初教授認為,腎性水腫的病因病機以外邪襲肺為關鍵,指出脾不升清、腎陽不足、三焦壅滯、水道阻滯和風、氣、水、血瘀等病理因素相關并相互為病,應重視腎性水腫從表及里、從上到下、從實及虛、從氣到血的動態變化過程[7]。韓明向教授認為,本病尤以脾、腎虛損為甚,以濕、濁、瘀為標,并認為瘀血是貫穿疾病過程的重要病理因素[8]。牛朝陽主任認為,腎性水腫初起多為外邪犯肺、擾及肺腎,病久則致脾腎兩虛、水濕泛濫,而肝失疏泄、三焦氣化失常是腎性水腫遷延反復的主要因素[9]。

2 辨證方法

2.1 病因辨治

2.1.1 從風論治風邪是腎性水腫主要病因,《素問·風論》曰:“腎風之狀,多汗惡風,面龐然浮腫”。由此得出風邪襲腎為腎風,腎風主要表現為水腫。《傷寒雜病論》曰:“風病……脈沉而弦,此風邪乘腎也。”風為百病之長,常挾寒濕等邪氣作用于諸臟,致臟腑水液代謝失調,濕濁停聚導致腎性水腫[10]。劉完素的《素問玄機原病式》指出:“濕過極,則反兼風化之。”楊洪濤教授認為,腎風多為本虛標實之證,治療多從風、濕論治,腎為“先天之本”,內寄元陰元陽,勞累過度、他臟病久及腎或先天稟賦不足等均導致腎精、氣、陰陽虧損。標實即外感風濕之邪或飲食不節,情志不暢等日久生痰濕,侵襲人體,客于筋脈,阻滯氣機,瘀阻腎絡[11]。支勇等以風藥具有祛風、行氣、活血、通絡、引經等功用特性,探究了風藥治療腎性水腫的重要作用及相關機理[12]。孫萬森等[13]以越婢湯加減治療腎絡空虛、風熱傷陰型腎性水腫患者,療效顯著,且隨訪1年無復發。張柏林教授善用越婢湯治療以“水腫、惡風、脈浮”為特征的風水挾熱型腎性水腫,常合麻黃連翹赤小豆湯加減以發汗行水,兼清郁熱,使腫脹漸消[14]。

2.1.2 從瘀論治腎性水腫中瘀血也較為常見,張仲景在《金匱要略·水氣病》中指出:“血不利則為水,名曰血分。”唐榮川的《血證論》中也指出“水結亦病血”,說明水結與瘀血可相互為病,兩者互為因果。現代研究表明,慢性腎臟病加重期低蛋白血癥、血小板、血漿纖維蛋白原的升高均可導致血液高凝狀態,這提示以上表現均與瘀血相關。因此,瘀血是貫穿腎病水腫過程的重要病理因素[15]。遠方教授[6]基于臨床上腎性水腫患者常伴有瘀血阻滯的癥狀體征提出,腎性水腫的病機主要是瘀血內阻,常將此辨證為痰凝血瘀型,常用萆薢分清飲合桃紅四物湯加減;濕熱血瘀型以胃苓湯加減治療;氣滯血瘀型可用四逆散加減治療;陽虛寒凝血瘀型分為脾陽虛型和腎陽虛型,其中脾陽虛型以實脾飲合桃紅四物湯治療,腎陽虛可用真武湯合桃紅四物湯加減;陰虛血瘀型以杞菊地黃丸加活血化瘀利水藥治療。國醫大師張學文認為,血瘀貫穿于頑固性水腫的發展過程,瘀血既是病理產物,也是致病因素,氣、血、水間相互依附,終致腎性水腫虛實夾雜,纏綿難愈,主張以活血祛瘀利水法治療腎性水腫,善用水蛭、地龍等蟲類藥活血通絡,活用丹參以祛瘀生新[16]。

2.1.3 從痰瘀論治吳康衡教授認為,腎性水腫從發病早期到晚期都存在痰瘀互結這一病理因素,在治療上主張以祛邪為主,使痰瘀得除,邪去正安,基于此理論自擬腎5號方,在此基礎方上,結合臨床實際情況分為氣滯痰瘀型、氣虛痰瘀型、陽虛痰瘀型、陰虛痰瘀四型論治[3]。洪欽國教授指出,腎性水腫是一個氣亂水停的過程,根據辛味藥通陽化氣行水,溫可強壯元陽的理論,應用辛通溫潤法治療,使得腎水得以溫煦氣化,全身得以濡潤,常用方劑有溫脾湯,真武湯等[17]。楊洪濤教授指出,腎性水腫腎陽虛衰型患者,多因虛致實,導致水液停聚體內而成痰飲,治療上多采用溫運、溫化類藥以溫陽行水[18]。

2.1.4 從氣血水論治李傳平教授將腎性水腫在氣分、水分、血分視為輕、中、重三種不同程度,認為水腫病機可由此順序發展變化,同時水分及血分病形成,又可加重氣分病[19]。正如《景岳全書》言:“凡治腫者,必先治水,治水者,必先治氣。若氣不能化,則水必不利”。張法榮教授認為,“治水先治氣”,通過半夏瀉心湯調節周身氣機治療腎性水腫,輔以發汗、通瘀、利尿等治法,對于難治性和慢性水腫療效甚佳[20]。彭培初教授十分注重水腫氣分、水分、血分的相關為病,認為腎性水腫是一個外邪致病、氣亂血水,互相影響,惡性循環的過程,在治療上,氣分宜發表,常用麻黃、羌活、獨活、姜皮、桑白皮;水分宜淡滲,常用茯苓、蒼術、大腹皮、車前草、白茅根;血分宜通絡,常用赤芍、川芎、當歸、三棱、莪術;臨證用藥常用桂枝以通行氣血水分[7]。

2.2 臟腑辨治

2.2.1 從肺脾腎論治閆曉萍教授治療腎性水腫時首辨標本虛實,再分臟腑,按照病機將本證分為脾虛濕困證、肺脾氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證[21]。彭培初教授重視腎性水腫發展過程中涉及的臟腑與八綱變化順序,將病機總結為先肺再脾后腎,先表后里,先實后虛,最終虛實夾雜。陳洪宇教授認為,腎性水腫多與臟腑失司有關,尤以肺脾腎三臟為最[7]。急性期多以外邪犯肺為主,肺失宣肅,水道不通,泛溢肌膚,發為水腫;慢性期多以正虛為主,常有脾腎陽虛水停[5]。胡馨予等[22]通過對中醫藥治療腎性水腫規律探究發現,腎性水腫的病機多為脾肺腎虧虛,治療多采用補腎健脾兼用利水滲濕藥、滋陰藥治療。

2.2.2 從肺腎論治《素問·水熱穴論》載:“其本在腎,其末在肺,皆積水也。”臨證治療時宜宣肺利水,即提壺揭蓋,肺腎同治,以求水道通調之意。王淑玲[23]研究結果顯示,肺臟受損之后會影響腎臟生殖內分泌系統,提示肺腎兩臟在病理上相互影響,肺的功能失調是腎性水腫的重要病機。周靜威教授指出,不同腎病的病理類型不同,其水腫特征亦不同。微小病變腎病具有中醫“風”的特性,一般起病較急,水腫程度較重,經過治療后又可迅速消腫,治療多采用提壺揭蓋的思路,以宣肺利水。陳翠蘭主任認為,肺的功能失調是腎性水腫的重要病機,在臨床上主張辨證論治,分別從宣肺氣,利水濕;降肺氣,瀉濕濁;溫肺寒,行水氣;清肺熱,化痰濕來論治腎性水腫,療效頗佳,同時指出,腎性水腫治療上不可拘泥于肺,注重五臟之辨[24]。何澤云教授基于肺腎經脈相連,肺腎在水液代謝上功能相關的理論,提出治水首當治肺的理念,在腎臟功能失調引起水腫時,主張采用杏仁、桔梗等宣肺之藥宣肺降氣,使水從小便而下,收獲頗佳[25]。趙玉庸教授從肺論治腎性水腫,提出風水相搏證治療宜宣肺利水,亦需清熱解毒;水飲上犯治宜瀉肺逐水,更應三焦并調;邪熱犯肺法當解表透達,尚要化痰清里[26]。

2.2.3 從脾腎論治培土制水法又稱敦土利水法、實脾制水法,是指通過溫運脾陽,健脾利水以治療腎有病變而水濕停聚病癥的大法[27]。《景岳全書 ·水腫論治》曰:“凡水腫等證,乃肺脾腎相干之病,蓋水為至陰……水惟畏土,故其治在脾。”強調了水腫的治療應重在治脾。有研究對培土制水法作用的物質基礎進行進一步闡明,指出培土制水法主要從脾腎相關的“免疫調控-內分泌穩態-水液代謝軸”等途徑對腎性水腫的發病進行整體調控[28]。聶莉芳教授認為,腎病綜合征患者水腫的同時,脾胃癥狀突出,提出脾胃失調是腎病型水腫病機的關鍵的觀點,常用的方劑主要有香砂六君子湯、參苓白術散以及黃連溫膽湯[29]。王玉林教授認為,腎性水腫的病理基礎是“氣機出入失調,水精運化失常”,治療上應注重調理肺脾腎氣機,運化水液精微,提出“益氣溫陽,運脾調精”的治療大法,善用升降湯、四君子湯合腎氣丸加減治療[30]。喬成林教授針對脾腎陽虛型腎性水腫患者以“溫陽兼祛邪,善后重溫補”為治則,用真武湯加味隨證施治[31]。馬鴻斌主任提出,腎性水腫中脾腎虧虛的病機尤為關鍵,應以補脾益氣、健腎溫陽、利水滲濕為基本治法,創立了芪苓健脾湯,隨證治之,療效顯著[32]。周富明治療以脾腎陽虛為主,水腫癥狀明顯的,患者常以行氣利水、溫陽健脾為主,多以濟生腎氣丸為基本方進行治療[33]。

2.2.4 從肝腎論治肝主疏泄,具有調節氣機、促進津液輸布代謝的功能。在治療腎性水腫時,陳洪宇教授認為,還應注意肝臟的疏利調治,使得氣血運行、脾健腫消,不利水而自利矣[5]。遠方教授指出,若腎性水腫反復發作,患者表現為情志抑郁、善太息、脅肋不適等肝氣郁滯證時,常采用柴胡疏肝散或逍遙散以疏肝理氣;若見肝陽上亢證時,常用天麻鉤藤飲加龍膽草、夏枯草、梔子等治以清瀉肝膽實火[34]。

2.3 六經辨證《黃帝內經》認為:“少陰屬腎,腎上連肺”,故治療少陰病宜肺腎同治;太陰在脾,太陰治脾,所以陰證水腫通常肺脾腎同治。胡希恕教授認為,腎性水腫的六經辨證分型核心來自八綱,主要分為病位 (表、里、半表半里) 和病性 (寒熱、虛實、陰陽) 的辨別,其中尤以辨病性 (陰證或陽證)為關鍵,胡希恕教授指出,腎病水腫陰證居多,以少陰太陰合病為主,所以治療腎性水腫陰證方選麻黃附子湯合腎著湯加減[35]。馬鴻斌教授強調太陽與少陰的關系,認為風寒之邪由太陽直中少陰,影響肺的宣降、脾的運化、腎的溫煦氣化功能,從而引起水腫。馬鴻斌教授以小青龍湯加減的“高山流水”方治療腎性水腫療效頗佳。五苓散出自張仲景的《傷寒論》,主治太陽膀胱蓄水證,還可通調三焦水道[36]。王申夏等認為,凡水腫合并小便不利者皆可加減五苓散運用[37]。張喜奎教授運用六經之法論治腎性水腫,按照邪氣侵襲的深淺分為風邪困表、濕阻膀胱、三焦不利、太陰脾虛、命門火衰等證,臨床效果顯著[38]。

2.4 三焦論治三焦具有通行諸氣、運行水液的功能,正如《諸病源候論》云:“三焦不瀉,經脈閉塞,故水液溢于皮膚,而令腫也。”在治療腎病方面,黃文政教授非常重視三焦的疏通,并將三焦網絡調節機能稱為三焦的疏導調節作用,自擬腎炎3號方、腎疏寧等疏利三焦,利濕消腫,此均體現疏利少陽三焦的思想[4]。遠方教授根據腎性水腫病機將肺脾腎分為上中下三焦,提出風寒之邪常侵襲上焦肺衛,治療上應注重宣肅肺氣,開上源以利下源的治法,針對上焦變證即腎性水腫可能出現水飲犯肺凌心,采用溫陽化氣法治本,瀉肺利水治其標之法。腎性水腫中期,病位在中焦時,水濕之邪常侵襲中焦,并分為脾氣虛證、脾陽虛證、寒熱錯雜證、陽明腑實證、濕熱彌漫三焦證。病位在下焦時,針對下焦如權,非重不沉的生理特點,多采用沉降之品或補或瀉,將下焦病證分為腎陽虛、陰虛水熱互結和膀胱氣化不利等[34]。于俊生教授從膽與三焦的功能來解釋少陽在腎性水腫中的重要作用,認為二者功能失常是導致腎性水腫的重要病機[39]。

3 中醫治療

3.1 專藥治療黃芪,《本草綱目》指出,黃芪可治“風腫自汗”,現代研究表明,其主要成分黃芪總皂苷具有抗感染、減輕貧血[40]、利尿降壓、抑制血小板聚集、改善微循環等作用[41]。

蒼術,功善利水滲濕泄濁,現代藥理學證實,蒼術的乙醇提取物可通過增加毛細血管通透性減輕腫脹,具有改善水腫的作用[42]。

澤蘭,《神農本草經》指出,澤蘭可治“身面四肢浮腫”,歷代醫家亦指出,澤蘭善走血分而化瘀止痛[43]。現代藥理研究發現,澤蘭具有抑制血小板聚集改善微循環以及利尿等作用[44],通過動物實驗亦發現,澤蘭的水提取物可以通過抑制蛋白激酶C(protein kinase C,PKC)α、PKCβⅠ減輕尿病腎病大鼠早期蛋白尿,進而減輕腎損害[45]。

白術,《本草備要》《名醫別錄》分別指出,白術能“消痰水腫滿”、“逐皮間風水結腫”,現代研究證實,白術可通過增強胃腸蠕動達到助通便的作用[46]。其有效成分內酯I和內酯Ⅲ可顯著改變炎性巨噬細胞因子的表達,調節人體外周血活化淋巴細胞增殖,發揮抗感染和調節人體免疫的作用[47-48]。

茯苓,《神農本草經》 中指出茯苓有“利小便”之力,10～20 g的茯苓具有行氣利尿,安神定悸的作用[49],大于20 g的劑量可達到和胃止嘔利水消腫的功效[50]。益母草,功善利血中之水,有學者發現,益母草提取物水蘇堿可增加Na+的排出量,減少K+的排出量,同樣具有良好的利尿活性。

麻黃,李苗等[51]研究指出,麻黃水煎液和生物堿組分可能通過調節腎臟水孔蛋白(aquaporin,AQP)的表達起到利水的作用,并且兩種成分能夠顯著降低AQP 1和AQP2的表達,減少24 h蛋白尿。李琳等[52]基于麻黃利水消腫的作用探討麻黃對腎性水腫病癥結合模型的影響,證實了麻黃的利水消腫作用。

桑白皮,周寧等[53]采用代謝組學方法研究桑白皮提取物對腎性水腫大鼠代謝作用,研究發現,腎源性水腫的發病機制與體內氨基酸分解代謝加快相關,桑白皮提取物可抑制色氨酸、精氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸的代謝,達到修復大鼠腎臟損傷,改善水腫的作用。

此外,角藥的運用是中醫辨證論治的一大特色[54],如黃芪-防己-白術,茯苓-豬苓-澤瀉,桂枝-黃芪-白芍,麻黃-干姜-細辛,人參-柴胡-茯苓,柴胡-黃芩-桂枝,茯苓-附子-白術,附子-瓜蔞-瞿麥,防己-黃芪-桂枝,桂枝-麻黃-附子,麻黃-干姜-細辛等聯合使用可增強臨床療效。

3.2 中醫復方治療現代醫學認為,發汗法可能通過調節白細胞介素(interleukin,IL)-21、AQP和瞬時受體電位離子通道(cononical transeint receptor proteintial channel,TRPC)的表達來治療腎性水腫[55-56]。腎小球足細胞主要表達TRPC5和TRPC6,而對其抑制可能是治療腎性水腫的潛在靶點[57]。劉嘉琪等[58]研究防己茯苓配伍對陰虛和陽虛腎性水腫大鼠的作用,證實中劑量的防己加茯苓治療腎性水腫大鼠的效果最佳,且能夠顯著升高環磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)等的水平,降低血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿蛋白等的水平。陸海霞[59]和聶靜濤[60]分別將40例和80例原發性腎病綜合征患者分為對照組 (基礎治療) 和干預組 (防己黃芪湯聯合基礎治療),結果顯示,干預組在提高有效率、改善生化指標和緩解水腫等方面較為顯著。楊雪軍等[61]研究發現,麻黃連翹赤小豆湯和偽麻黃堿可通過降低免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig) A 腎病大鼠血清IL-21水平,調節IL-21免疫應答,顯著降低大鼠的蛋白尿、Scr等的水平,進而達到改善全身水腫的療效。韓世盛等[62]采用越婢湯干預足細胞損傷大鼠模型后發現,越婢湯能降低蛋白尿及減輕水腫癥狀,提示越婢湯可能通過調節TRPC5和TRPC6的表達進而減輕水腫癥狀。汪麗[63]將陽虛血瘀型慢性腎性水腫患者分為對照組 (西醫治療) 和干預組(真武湯合當歸芍藥散聯合西醫治療),結果顯示,治療后兩組的血清白蛋白、24h-尿蛋白和水腫積分較治療前均有改善,且干預組優于對照組。吳俊松等[64]運用網絡藥理學分析實脾散治療腎源性水腫的機制發現,其治療作用主要通過促分裂原活化的蛋白激酶(mitogenactivented protein kinase,MAPK)等信號通路發揮抗氧化、抗感染、改善血液循環和利尿等作用,從而達到治療腎性水腫的作用。

3.3 中醫外治法彭鹿等[65]研究發現,無機鹽芒硝為高滲狀態,外敷時能大量攝取皮膚內滲出,且芒硝能改善微循環,提高單核細胞吞噬能力、加快炎癥的吸收和消散,基于此評估了芒硝外敷對于腎性水腫患者的消腫療效,結果顯示,與對照組相比,試驗組體重變化和腿圍變化差異有統計學意義。田丹楓等[66]評價外敷改良的芒硝藥袋治療腎性疾病下肢水腫的療效和應用價值,干預組和對照組均給予常規治療,通過對比干預組(外敷改良芒硝藥袋)和對照組(口服托拉塞米片)的治療效果得出,在改善水腫、縮小小腿周徑方面,干預組優于對照組,外敷改良芒硝藥袋同時也降低了不良反應的發生。黃璟等[67]評估甘遂末敷臍治療重度腎性水腫的臨床效果,對照組采用常規西藥治療,干預組在對照組的基礎上聯合甘遂末治療,結果表明,干預組在利尿,降低血尿素氮、體重,縮小小腿圍與腹圍等方面較對照組更為顯著。陳熳妮等[68]采用中藥沐足法治療小兒腎性水腫并證明其具有緩解作用。劉青青等[69]研究觀察溫針配合西藥治療脾腎陽虛型腎性水腫的治療效果,治療兩個月以后,干預組血清白蛋白水平升高、24h-尿蛋白、血尿素氮等改善情況均優于對照組。

4 結語

綜上所述,腎性水腫是腎病科常見的臨床癥狀,歸屬于中醫學“腎風”“腎水”“水氣病”等范疇。腎性水腫病位在肺、脾、腎、三焦、膀胱,關鍵在腎。腎性水腫病情頑固,病勢纏綿,臨床上患者多表現為虛實夾雜,寒熱錯雜,后期常累及各臟,治療多從調理臟腑功能,平衡陰陽入手,治療上應注重辨證施治,因人而異,多法聯用,綜合調治。眾多醫家對本病的認識治療各不相同,并積累了大量治療經驗,結果表明,辨證論治能提高臨床治療有效率。從傳統醫學和現代藥理學的角度來說,真武湯、五苓散、實脾飲等專方均有效促進腎性水腫消退之功效;針灸、敷貼等外治法也可輔助治療,提高療效。中醫藥治療腎性水腫療效確切,不良反應小,目前存在的問題是,以往的中醫藥臨床試驗仍缺乏對診斷、治療方法和癥狀的深入研究,缺乏統一的證據分類標準和結果指標。臨床研究主要側重于臨床病例和實踐經驗總結,治療周期相對較短,缺乏高質量的臨床試驗和大規模、多中心、長時間的專業統計分析。今后,應加強對中醫診斷標準的研究,擴大樣本量,完善和規范證候分型體系,并進一步研究中藥復方、單味中藥、中藥單體的療效和安全性。在臨床實踐中,可以將中醫的辨證和西醫的分期相結合,將宏觀與微觀辨證相結合,更客觀地了解腎性水腫的發展,更有目的地遣方用藥;在確定中草藥的有效性和安全性時,應當充分利用現代科學技術來闡明其化學成分,改變其結構或開發新的制劑來改善其藥代動力學特性,從而提供新的治療方法。