胡玉荃治療產后風中綜合征經驗*

鄭伯媛,韓寧,陳萍,李久現,鄭春曉

1.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450001; 2.鄭州大學第三附屬醫院,河南 鄭州 450052; 3.新密市婦幼保健院,河南 鄭州 452370

產后身痛俗稱“產后風”,是指產褥期內出現肢體或關節酸楚、疼痛、麻木、重著,炎癥指標及自身抗體多無異常,日久不愈,延續至產褥期以后者,常遇風加重[1]。隨著生活節奏加快,生活壓力增加,產后護理不當,休息不足,產后身痛的發病率呈逐年增加趨勢。西醫學認為,該病多與產后激素波動、免疫炎癥、心理因素相關,常用激素、非甾體類抗生素或抗抑郁類藥物,用藥較局限,易出現胃腸道不適、頭痛等不良反應,停藥后病情易反復,產婦依從性差[2-3]。中醫治療產后身痛,在改善肢體或關節疼痛、麻木等方面具有獨特優勢,治療過程中,產婦不僅可以正常哺乳,且基本無藥物不良反應。

胡玉荃教授系河南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師,第四批全國名老中醫學術經驗繼承工作指導老師,河南省第二批青苗人才指導老師,師出名醫鄭頡云教授門下,從事臨床工作60余載,博覽經典,潛心研究,對產后身痛的診療經驗豐富,對其病因病機有獨到見解。胡教授認為,產后身痛不僅表現為四肢關節、肌肉酸痛、麻木、重著,同時伴有怕冷、怕風、乏力、多汗、失眠、情緒異常等癥狀,故將其命名為“產后風中綜合征”,臨床辨治該病時,常用經驗方“產后濟生除憂方”,每見奇效。筆者有幸侍診于側,現將其對產后風中綜合征的獨到認識及臨床經驗介紹如下。

1 創立產后風中綜合征之名

風邪致病理論源于《黃帝內經》,《素問·風論》謂:“風邪之傷人也,或為寒熱……或為偏枯,或為風者,其病各異,其名不同……故風者百變之長也”,一方面論述風邪四季皆可致病,不僅傷及肌表經絡,還可傷及臟腑,無孔不入,致病廣泛;一方面論述了風邪“善行數變”的特點,易與他邪共同致病,如風寒、風濕等。胡教授認為,產后正是氣血虧損、營衛失調、衛外不固、臟腑失和之時,易受外風邪氣侵襲,出現身痛等中風諸癥,正所謂“內虛邪中”[4]。該病臨床上不僅表現為產后身痛,還表現為產后自汗、產后痙癥、產后情志異常等,體現了風邪多變、致病多樣的特點,加之病程纏綿難愈,疾病易反復發作,正如《癥因脈治·內傷中風證》中記載:“中風之證……一年半載,又復舉發,三四發作,其病漸重”。胡教授結合產后身痛的臨床表現及“風”的致病特點,提出“產后風中綜合征”的病名,對產后身痛病因病機的理解及臨床治療具有指導意義。

2 產后風中綜合征病因病機

2.1 真元虧虛,營衛失和之源胡教授認為,氣血虧虛是產后病發生的內在基礎。傅青主云:“凡病起于血氣之衰,脾胃之虛,而產后尤甚”。《經效產寶》曰:“產傷動血氣,風邪乘之”“產后中風,身體酸痛,四肢痿弱不遂”,則進一步說明氣血虧虛是產后風中綜合征發病的根本和關鍵。婦女妊娠、產時、產后哺乳的全過程,均與氣血的盛衰有著密切的關系。當婦女妊娠時,陰血下注沖任、胞宮以養胎,上營乳房以化乳,常呈不足。產時用力、大汗,加之產道損傷以及出血等使津血俱損,氣隨血散,兩者俱虛,正如《婦科玉尺》云:“產后真元大損,氣血空虛。”[5]再者,產后過早操勞,氣血化生乳汁,惡露持續未凈,氣血進一步耗散,胡教授認為,女性在不同階段均有氣血虧損,本虛主要責之于氣血虧虛,產后多表現為面色無華、安靜少言、氣短乏力、缺乳、便秘等癥狀。《四圣心源》載:“營衛者,經絡之氣血也”,說明營衛即為在表之氣血。氣血虧虛,影響在表之營衛,導致營衛不和,從而衛表不固、經脈失養、骨節不利,筋脈關節不能得到及時的濡潤,故“不榮則痛”,正如《女科精要》云:“產后身痛者,是血虛而不能榮也。手足走痛者,是氣血不能養榮四末”,癥見怕風、怕冷、關節疼痛、屈伸不利等。

2.2 邪侵郁閉,夾瘀交互為病《傅青主女科》云:“產后百節開張,血脈流散,氣弱則經絡間血多阻滯,累日不散,則筋牽脈引,骨節不利,故腰背不能轉側,手足不能動履,或身熱頭痛。”[6]因此,胡教授認為,邪侵內擾是產后風中綜合征的重要病因。傅青主認為,產后“因虛致瘀”,氣血虧虛無力推動血液的運行,血行失暢,易澀滯成瘀,阻于脈絡,不通則痛,故胡教授認為“內擾”即血瘀,多為疾病早期主要病理因素,加之分娩時耗時用力,衛表不足,腠理疏泄失常,邪氣趁虛而入,外邪與血瘀相結,游走并稽留于筋脈、關節、經絡之中,累日不散,進一步阻滯血液運行,不能濡養全身臟腑筋脈關節,進而出現肢體關節麻木疼痛,活動不利,皮膚干澀失養等類似“血痹”的癥狀,不榮加之不通故而疼痛。因此,胡教授認為“外邪”及體內“血瘀”相互膠結,在產后風中綜合征發展、預后等方面起重要致病作用。從總體來看,氣血虛弱是病之“本”,邪氣瘀血留滯是病之“標”,兩者在產后風中綜合征的發展過程中相互作用,相互影響。

2.3 心腎同病,陰陽失調為進腎是胎兒孕育始源,胎兒發育及分娩過程中,腎陰腎陽亦受損,正如巢元方《諸病源候論》所云:“婦人以腎系胞,產則勞傷腎氣,損傷胞絡,虛未平復。”胡教授秉承“心腎相交、心腎相依”的學術思想,認為心腎同病,陰陽失調是產后風中綜合征發病的主要病機。胡教授觀察前來就診的產后風中綜合征患者發現,除了表現較明顯的四肢關節疼痛的軀體化癥狀外,常伴怕冷、脫發、情緒低落、易感乏力等心腎陽虛癥狀[7]。心為君主之官,腎為先天之本,心腎之陽,維系一身之陰陽氣血,共同發揮溫養臟腑、主持神明的作用。心陽主持的精神思維意識活動需在腎陽的溫養作用下完成,而腎陽的溫煦作用亦離不開心陽統帥[8]。此外,精血同源,心主血藏神,腎屬水藏精,產后氣血不足,心血虧虛,心失濡養,神無所歸,多表現為心悸、失眠、多夢、健忘等,心腎之精虧耗,腎精無法交之于心[9],導致心陰虛,多表現為心火旺盛、心中煩悶、憂思多慮、敏感欲哭等癥狀。胡教授認為,病程日久更易累及心腎,在病理狀態下,兩者亦相互影響。

3 產后風中綜合征的臨證經驗

3.1 產后濟生除憂方胡教授治療產后風中綜合征多采用自擬產后濟生除憂方,通過加減以達同補氣血,共治心腎,調和陰陽的功效。產后除憂濟生方以《金匱要略》黃芪桂枝五物湯、名老中醫經驗方五藤飲化裁而成,由黨參、黃芪、桂枝、熟地黃、地黃、阿膠珠、丹參、雞血藤、絲瓜絡、忍冬藤、絡石藤、杜仲、桑寄生、煅龍骨、煅牡蠣組成。黃芪桂枝五物湯始載于張仲景的《金匱要略》,是治療血痹的經典名方,取其方中黃芪、桂枝二藥,黃芪可補表里之氣,加上桂枝溫陽通達之性,可調和氣血陰陽。五藤飲中雞血藤、忍冬藤、絡石藤舒筋活絡,辛、甘、苦三味兼備,而又有祛風、化瘀作用。胡老師以“濟生”名之,有救濟民生之意,認為胎產之變,攸關生死急救,產后多無暇自顧,失于調理,乃至成病,于是根據多年經驗,選擇穩妥的經驗方,去解決產婦的身心之憂。

3.2 察源補虛,固本扶正,調和陰陽《女科切要》曰:“產后諸疾,先以大補氣血,縱有他疾,以末治之。”胡教授緊扣病機,明確疾病根源為本虛,治療產后風中綜合征以補養氣血為先。氣血的生成均由腎精轉化,得后天脾胃之精滋養,故胡教授強調從根源上補養氣血比單用補氣血之品事半功倍,依據“血不獨生,賴以氣生之”補血補氣之品同用。黃芪既能補氣,又能生血,黨參健脾益氣,兩藥共為君藥,大補元氣,與阿膠珠配伍,可增強補血之效。熟地黃補虛固精,調整陰陽,生地黃養血通脈,兩者合用共為臣藥,加強補血之效。杜仲、桑寄生溫腎益精為佐藥。胡教授秉持張仲景“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”之法,少量補陽之品與熟地黃、生地黃等滋陰之品同用,旨在陰中求陽,精中求氣,以助氣血的增長。但需兼顧產婦產后身體特質,不能過多使用溫補之品,避免傷氣動血,耗損津液。

3.3 化瘀通絡,祛除邪氣,勿過發散胡教授通過多年的臨床觀察發現,前來就診的患者多以疼痛、外感風寒為主訴,但多伴氣血虧虛、四肢不濡、麻木不仁癥狀,因此胡教授認為外邪只是誘因,而且感邪較輕,故治療上多采用扶正祛邪法。不同于風寒濕痹,風寒濕之邪,邪氣較盛,侵襲關節,臨床以關節疼痛腫脹多見,治療以祛濕止痛為主。胡教授強調治療應于癥狀中審查病情,明確當前病情的主次,應兼顧祛邪通絡,勿用大量祛風濕及辛散發表之藥。產后多虛多瘀,恐其外邪與瘀血兼夾致病,故化瘀要盡早,且應貫穿整個治療過程中,活血化瘀為治標之要。方中絲瓜絡、忍冬藤、絡石藤是祛風通絡的“祛邪”藥物,但祛邪力度相對較小,以免傷陰血,損陽氣,導致邪入更深,犯“虛虛之戒”。丹參、雞血藤不僅能夠活血化瘀,兼顧養血,使脈管充盈,血流通暢,一舉兩得。

3.4 溫腎益精,交通心腎,調暢情志腎陽為心陽之根,腎陰為心陰之本。除此之外,兩者在精神方面相互為用,腎藏精化髓,髓海得養,則思維敏捷,精力充沛,心主神明與血、精的充足密切相關,精血充足,則心神清明。胡教授認為,改善患者感覺、情志異常,需要溫腎益精,交通心腎,心腎并補,滋腎水以治本,兼能上濟偏亢之心火;養心氣心血,寧心定悸安神以治標,使心腎相交,水火相濟,陰陽調和。杜仲、桑寄生溫腎益精,腎陽充盛,陽氣充足,以更好地推動、溫煦機體運行,改善機體陰陽虛損,生機暗淡的特點。心為陽中之陽,不可過用補陽之品,巧用丹參,旨在養心除煩安神。方中重用熟地黃滋補腎陰,陳士鐸在《本草新編》中指出:熟地黃“真陰之氣非此不生,虛火之焰非此不降”可謂是標本兼治之品[10]。腎失封藏,影響神志,致使神不安穩,可用杜仲、龍骨、牡蠣,以斂陰潛陽、益精定志。杜仲、桑寄生配伍不僅能溫腎益精,還可以祛風濕、強筋骨,桑寄生與黃芪、阿膠等補血藥配伍,增強補血之效。

除了藥物治療,對于情志不暢、抑郁癥狀明顯的產后風中綜合征患者,胡老師均不厭其煩地對患者進行心理疏導。問診時詢問其職業、年齡、家庭等,了解更多長期煩擾患者之事,找到根源后,胡老師耐心開導患者,借由醫患之間的傾聽與溝通,給予安慰、疏導,以協助患者調暢情志。

4 驗案舉隅

賀某,女,32歲,初次就診日期為2020年6月29日,主訴:產后背冷、關節冷痛1個月余。現病史:于2020年5月20日足月剖娩一女嬰,胎盤少部分植入子宮壁,子宮收縮欠佳,出血量多。產后1個月余,吹空調后自覺腰背部冷痛,多汗,活動后癥狀加重,雙膝關節僵硬,下蹲吃力,雙手指關節發脹,握拳困難,稍疼痛。密閉空間仍感背部、雙膝等部位發冷,喜穿長袖長褲,足跟部疼痛,站起時無法正常行走。關節部位形態正常,無紅腫及發熱,曾貼止痛膏療效不佳。行類風濕相關檢查,未見明顯異常。現惡露已盡,乳量不多,常感疲乏,偶感眩暈,心煩,睡眠欠佳,情緒低落悲觀,欲哭,二便調,舌質淡紅,苔薄白,脈沉弦。中醫診斷:產后風中綜合征。辨證:氣血兩虛,風邪阻絡證。治法:益氣養血、祛風通絡、溫腎益精。處方:黨參12 g,黃芪15 g,生地黃、熟地黃各30 g,阿膠珠12 g,丹參15 g,雞血藤30 g,桂枝6 g,忍冬藤12 g,絲瓜絡12 g,絡石藤12 g,補骨脂15 g,煅龍骨、煅牡蠣各30 g,浮小麥30 g,珍珠母 30 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2020年9月16日二診:訴服藥后惡風多汗癥狀明顯減輕,但腰背冷痛、腳跟痛、四肢活動不利等諸癥較前緩解不明顯,仍時感心煩,手心熱,睡眠不佳,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。依上方加燙狗脊15 g以溫腎助陽,伸筋草15 g以祛風舒筋活絡。再服10劑。

2020年9月28日三診:訴服藥后惡風、腰背冷痛、四肢活動不利等諸癥較前明顯好轉,但仍感心煩,手心熱,睡眠不佳,舌淡紅,苔薄白,脈沉細弦。依上方加青葙子15 g,以清肝熱,寧心神。再服10劑,停藥待康復。

按語:患者產后自覺背冷,關節冷痛,行類風濕相關檢查,未見明顯異常,怕風,常感疲乏,偶感眩暈,心煩,睡眠欠佳,情緒低落悲觀,欲哭,診斷為產后風中綜合征,結合患者分娩時失血量多,產后休養不慎,外邪侵襲,辨證為氣血兩虛,風邪阻絡證,結合舌質脈象,故給予產后除憂濟生方加減以補氣養血,化瘀通絡,祛除風寒之邪,加補骨脂、浮小麥、珍珠母以增強補腎、斂汗、重鎮安神的功效。患者二診訴惡風多汗癥狀明顯減輕,但腰背冷痛、腳跟痛、四肢活動不利等諸癥較前緩解不明顯,考慮陰血虧虛,陰損及陽,加燙狗脊15 g以溫腎助陽,伸筋草15 g以祛風舒筋活絡。患者三診自覺腰背冷痛、四肢活動不利等諸癥較前明顯好轉,但仍感心煩,手心熱,睡眠不佳,考慮心腎不交,陰陽不和,加用酸棗仁寧心安神,遠志交通心腎,較少用知母、黃連等苦寒之品,恐加重產后陰陽失衡狀態。

5 小結

產后風中綜合征是女性在產褥期特殊階段發生的常見疾病,患者身心痛苦,給家庭和社會帶來沉重負擔。胡教授認為,氣血虧虛是本病之“本”,邪氣瘀血留滯是本病之“標”,日久累及心腎,心腎同病。因此,治療本病當先求本,多采用產后濟生除憂方以扶正祛邪,標本兼顧,心腎同治,同時亦強調及早治療及心理疏導的重要性,臨床屢獲良效。