門（急）診病案首頁系統(tǒng)設(shè)計(jì)與思考

蘇宇 李剛 姚剛 葛帥 燕政寰 胡筱涵 高漢英 熊慧

[摘要]結(jié)合門（怠）診工作特點(diǎn)和流程，搭建包括基本信息、就診信息、診療信息、費(fèi)用信息4個(gè)主要內(nèi)容的門（急）診病案首頁系統(tǒng)框架，從患者信息維護(hù)、號源管理、門診醫(yī)生工作站、門診電子病歷等系統(tǒng)自動(dòng)提取數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了門（急）診批量醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集與匯總，為提升門（急）診精細(xì)化管理能力、開展門（急）診綜合評價(jià)和探索門（急）診醫(yī)保支付改革等工作提供了參考。門（急）診病案首頁填報(bào)缺陷、門（急）診數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)性和準(zhǔn)確性等問題是下一步改進(jìn)重點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]門（急）診；電子病歷；病案首頁；信息系統(tǒng)

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

近年來，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、醫(yī)保支付方式改革、門診精細(xì)化管理等對門（急）診數(shù)據(jù)獲取與分析能力提出了新要求。門（急）診缺少客觀評價(jià)體系，缺乏規(guī)范、準(zhǔn)確的評價(jià)數(shù)據(jù)源，是阻礙其精細(xì)化管理能力提升的重要因素之一。隨著《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)管理辦法（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》等文件出臺，門診質(zhì)量管理體系和信息化管理系統(tǒng)不斷完善，2020年我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診電子病歷使用率已達(dá)68.28%，其中委屬委管醫(yī)院達(dá)100%。在門診電子病歷普及的背景下，參考按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）／按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）支付體系下的住院病案首頁，建立以門（急）診電子病歷及其他診療數(shù)據(jù)為核心的門（急）診病案首頁系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)批量醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集與匯總，提高門（急）診精細(xì)化管理能力。目前，全國尚未推行統(tǒng)一的門（急）診病案首頁管理要求。本研究基于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的實(shí)踐，探索建立了門（急）診病案首頁系統(tǒng)框架，并通過數(shù)據(jù)自動(dòng)提取與采集，積極推進(jìn)了門（急）診病案首頁系統(tǒng)建設(shè)。

1系統(tǒng)建立的必要性

1.1醫(yī)保改革的要求

目前，我國醫(yī)保支付體系改革正在持續(xù)推進(jìn)，門診統(tǒng)籌保障范圍和程度不斷擴(kuò)大。2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2021]14號），指出需積極探索按人頭付費(fèi)與慢病管理相結(jié)合、DRG/DIP、按項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式改革。同時(shí)，部分地區(qū)也開展了按人頭包干結(jié)合門診病例分組（Ambulatory Patient Groups，APG）支付方式改革的探索。2023年2月，湖北省武漢市全面實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策。醫(yī)保制度改革的持續(xù)推進(jìn)，亟需門診提高大批量醫(yī)療數(shù)據(jù)提取與上傳能力，以便為醫(yī)保支付與資金監(jiān)管提供依據(jù)。

1.2行業(yè)發(fā)展的要求

2021年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告顯示，門診醫(yī)療收入占比平均為34.32%，部分地區(qū)已達(dá)56.63%。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》等文件的出臺，體現(xiàn)了行業(yè)對門診精細(xì)化管理的重視。2022年6月，湖北省衛(wèi)生健康委也發(fā)布了《關(guān)于開展湖北省門（急）診、住院病案首頁、附頁數(shù)據(jù)報(bào)送工作的通知》，明確提出全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期報(bào)送門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)，推進(jìn)門診信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，這體現(xiàn)了地方行政部門對門（急）診醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重視。在電子病歷基礎(chǔ)上，建立以門（急）診病案首頁為核心的數(shù)據(jù)集成平臺，可實(shí)現(xiàn)門（急）診患者醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、儲存、分析與提取管理，這是實(shí)現(xiàn)門（急）診醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的重要基礎(chǔ)。

1.3醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需求

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提升，門診正逐步由完成疾病初篩與醫(yī)療診斷轉(zhuǎn)變?yōu)殚_展日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等多樣化服務(wù)模式。但門診手術(shù)質(zhì)量缺乏監(jiān)管，相應(yīng)信息系統(tǒng)不健全導(dǎo)致的問題日益突出，患者的手術(shù)操作記錄、檢查治療報(bào)告等存在于不同信息系統(tǒng)中，分散的數(shù)據(jù)源難以統(tǒng)一匯總，且門診手術(shù)的開單醫(yī)生與執(zhí)行醫(yī)生通常不同，相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)績效考核難以細(xì)化。通過將門診醫(yī)生工作站、護(hù)士輔診站、報(bào)告管理系統(tǒng)等多平臺數(shù)據(jù)匯集至門（急）診病案首頁系統(tǒng)，可為門診手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評價(jià)、醫(yī)療行為監(jiān)督、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、績效分配等提供數(shù)據(jù)支撐。

2現(xiàn)狀與面臨挑戰(zhàn)

國際上，電子病歷推行較早，在20世紀(jì)70年代，荷蘭和英國的社會醫(yī)療系統(tǒng)已開始使用電子病歷，歐美發(fā)達(dá)國家對電子病案首頁的質(zhì)控采取自動(dòng)化與傳統(tǒng)管理相結(jié)合方式，對電子病歷核心數(shù)據(jù)開展質(zhì)量評價(jià)，并將之運(yùn)用于疾病預(yù)測與分析中。國內(nèi)雖尚未建立行業(yè)統(tǒng)一的門（急）診病案首頁書寫規(guī)范，但部分地區(qū)已先行先試，以期加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息監(jiān)督能力，推動(dòng)門（急）診同質(zhì)化管理。如，2010年，原北京市衛(wèi)生局發(fā)布了《關(guān)于建立北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診信息報(bào)告制度的通知》，提出二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為在門診進(jìn)行日間治療、門診手術(shù)和有創(chuàng)操作以及急診留觀的患者建立門（急）診病案首頁。

目前，門（急）診病案首頁面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，門（急）診病案首頁難以依靠醫(yī)生逐一填寫，需通過信息化手段自動(dòng)提取，因此在設(shè)計(jì)首頁內(nèi)容框架時(shí)應(yīng)充分考慮指標(biāo)獲取的便捷性、唯一性和客觀性；其次，為保障門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)與臨床實(shí)際統(tǒng)一，在系統(tǒng)中應(yīng)建立各類邏輯校驗(yàn)與書寫判斷規(guī)則，保證數(shù)據(jù)抓取的完整性和科學(xué)性；再次，患者門診就醫(yī)存在一次掛號多日診療特點(diǎn)，在設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取規(guī)則時(shí)應(yīng)考慮數(shù)據(jù)歸檔時(shí)限與周期；最后，為實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)上傳、管理與分析，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)水平也提出了較高要求。

3系統(tǒng)設(shè)計(jì)

3.1確定門（急）診病案首頁指標(biāo)

門（急）診病案首頁主要包含4部分內(nèi)容，分別為基本信息、就診信息、診療信息和費(fèi)用信息。其中：基本信息展示患者ID、姓名等具有患者唯一身份標(biāo)識的信息；就診信息展示就診科室、離院去向等重要就醫(yī)節(jié)點(diǎn)信息；診療信息展示門（急）診診斷、手術(shù)操作等主要醫(yī)療信息；費(fèi)用信息展示門診產(chǎn)生各類費(fèi)用及醫(yī)保基金支付等信息。這4類信息可基本覆蓋患者門（急）診診療的核心數(shù)據(jù)。

在確定門（急）診病案首頁基本組成部分的基礎(chǔ)上，該院依托湖北省門診質(zhì)控中心專家組，對門（急）診病案首頁具體指標(biāo)開展遘選與評估。專家組圍繞門診運(yùn)行特點(diǎn)及管理重點(diǎn)，形成門（急）診病案首頁指標(biāo)清單，然后依據(jù)指標(biāo)重要性、相關(guān)性、可獲取性等維度再次進(jìn)行遴選，形成門（急）診病案首頁指標(biāo)框架初稿。然后，依托省級衛(wèi)生行政部門，組織門診急救等相關(guān)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及臨床醫(yī)務(wù)人員，評估門（急）診病案首頁在反映院前與院內(nèi)銜接、中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合等領(lǐng)域的綜合價(jià)值，并提出增補(bǔ)意見，最終形成門（急）診病案首頁指標(biāo)框架。見圖1。

3.2實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)化采集

通過實(shí)名制就醫(yī)與號源管理系統(tǒng)，精準(zhǔn)、完整地收集患者基本信息；通過預(yù)約掛號、就診報(bào)道、費(fèi)用支付、報(bào)告查詢、發(fā)票清單查詢等流程，實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)提取；通過結(jié)構(gòu)化電子病歷、門診手術(shù)及操作記錄等，提取患者診療信息。在數(shù)據(jù)提取基礎(chǔ)上，建立并完善門（急）診病案歸檔管理流程，以病案首頁、電子病歷、手術(shù)及操作記錄、知情同意書、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等為歸檔資料，以患者身份證號為唯一標(biāo)識，以門診單次接診為歸檔依據(jù)，采取追溯性歸檔模式，保證門（急）診患者于次日或后期完成治療及檢驗(yàn)檢查后及時(shí)歸檔。同時(shí)，將同一患者歷次就診記錄歸于同一身份證號下，實(shí)現(xiàn)患者就診信息的全程追溯。門（急）診病案首頁系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集流程見圖2。

為保證區(qū)域內(nèi)門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)的可比性，制訂統(tǒng)一的指標(biāo)填寫說明規(guī)則、數(shù)據(jù)接口編碼。以住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范為參考，結(jié)合門（急）診運(yùn)行實(shí)際，界定門診預(yù)約掛號類型與方式，增加患者轉(zhuǎn)歸去向中不適隨診、定期復(fù)診、非醫(yī)囑離院等內(nèi)容釋義，并使用統(tǒng)一的疾病與診斷編碼庫、手術(shù)操作分類代碼庫；同時(shí)，建立數(shù)據(jù)接口規(guī)范，包括字段名稱、類型、含義以及是否允許為空等，提高數(shù)據(jù)提取質(zhì)量。

3.3開展門（急）診病案首頁質(zhì)控

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響管理決策，因此應(yīng)重視門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、及時(shí)性與準(zhǔn)確性。對此，建立門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)常態(tài)化監(jiān)測機(jī)制，通過增加數(shù)據(jù)源頭強(qiáng)制書寫、邏輯校驗(yàn)、彈框提醒等功能，持續(xù)完善門（急）診病案首頁。如，建立結(jié)構(gòu)化電子病歷，控制關(guān)鍵字段信息，對門診電子病歷中的主訴、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容書寫開啟系統(tǒng)校驗(yàn)，將電子病歷書寫率納入考核并與績效掛鉤，以及將門診手術(shù)及操作記錄作為工作量統(tǒng)計(jì)依據(jù)等，實(shí)現(xiàn)門（急）診患者在醫(yī)療周期內(nèi)醫(yī)療文書數(shù)據(jù)的電子化和標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，運(yùn)用信息化手段，實(shí)現(xiàn)門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)及時(shí)生成。此外，建立質(zhì)控評價(jià)機(jī)制，對門（急）診病案首頁中的就診信息與診療信息開展隨機(jī)抽查與人工抽檢，提高準(zhǔn)確性。

4運(yùn)行效果

為提升門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，該院不斷推進(jìn)電子病歷規(guī)范化書寫，門（急）診電子病歷書寫率已達(dá)95%以上。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，自2022年底建成門（急）診病案首頁系統(tǒng)并應(yīng)用以來，該院已生成380余萬份門（急）診病案首頁。基于門（急）診病案首頁的數(shù)據(jù)導(dǎo)向作用，該院規(guī)范了門診手術(shù)及操作管理，并探索開展了細(xì)化至門診專科和個(gè)人的手術(shù)績效分配機(jī)制，2023年5月門診手術(shù)及操作記錄工作量同比上升110.71%。

5討論

目前，醫(yī)療行業(yè)對門（急）診管理的客觀數(shù)據(jù)評價(jià)重視不足，《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)指標(biāo)體系（試行）》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》中的定量指標(biāo)涉及門診內(nèi)容較少，等級醫(yī)院評審、三級公立醫(yī)院績效考核等評價(jià)以門診服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率、費(fèi)用控制和患者就醫(yī)體驗(yàn)等為主要內(nèi)容，缺乏對門診醫(yī)療質(zhì)量的考評。在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診基礎(chǔ)信息化滯后，信息化建設(shè)多側(cè)重預(yù)約掛號、繳費(fèi)結(jié)算等基礎(chǔ)服務(wù)環(huán)節(jié)，門診醫(yī)生工作站、手麻、電子病歷及病案管理等系統(tǒng)多處于起步階段，數(shù)據(jù)采集與分析能力弱。因此，為促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展，應(yīng)加快門（急）診病案首頁系統(tǒng)建設(shè)，為病種結(jié)構(gòu)、收支結(jié)構(gòu)、門診業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)分析提供依據(jù)，使行業(yè)評價(jià)更加客觀、全面，從而促進(jìn)門診精細(xì)化管理能力持續(xù)提升。本研究構(gòu)建的門（急）診病案首頁系統(tǒng)，健全了門（急）診病案首頁數(shù)據(jù)，將同一患者全周期診療信息檔案匹配歸檔，可加強(qiáng)對門診診斷與出院診斷符合率、門診患者入院效率、床位周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)的分析能力，更精準(zhǔn)地描繪出大數(shù)據(jù)畫像，從而更有針對性地制訂醫(yī)院管理決策。

但在門（急）診病案首頁的推廣與實(shí)踐過程中也暴露出一些問題。如病案首頁易出現(xiàn)填報(bào)缺陷，主要包括基本信息缺陷、診療信息缺陷以及醫(yī)院信息系統(tǒng)邏輯欠缺、信息導(dǎo)入、抓取有誤導(dǎo)致的填報(bào)缺陷；在區(qū)域數(shù)據(jù)上報(bào)中，由于相關(guān)人員工作意識不強(qiáng)、溝通協(xié)調(diào)以及網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)器等問題，影響了數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性；字典庫與數(shù)據(jù)庫字段格式設(shè)置、醫(yī)院信息系統(tǒng)與上報(bào)接口不一致等問題，也會影響數(shù)據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確性。這些問題均有待在后續(xù)工作中加以改進(jìn)。此外，本研究構(gòu)建的門（急）診病案首頁系統(tǒng)僅在一家三級綜合醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐，在不同級別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的實(shí)際應(yīng)用尚有待驗(yàn)證和優(yōu)化，以更加符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和管理方向。