太原市社區衛生服務機構中醫藥發展現狀調研

楊林霞 張愛蓮 張永康 廉滋鑫

[摘要]目的 調查太原市社區衛生服務機構中醫藥發展現狀，分析存在問題，提出對策建議。方法 于2021年10月-2022年4月對太原市6個城區103家社區衛生服務機構負責人進行問卷調查，對6個城區12名社區衛生服務機構負責人或中醫科負責人進行半結構訪談。結果 101家社區衛生服務機構單獨設有中醫科，33家設有中醫特色專科，19家有中醫藥發展專項經費，79家支持醫保支村。166名中醫類別全科醫師學歷以?？茷橹鳎挲g以51歲-60歲為主，工作年限以≥20 a為主，職稱以中級和初級為主。社區衛生服務機構雖不同程度地開展了中醫適宜技術，但部分項目開展率遠低于10‰開展慢性支氣管肺炎、惡性腫瘤、老年癡呆中醫慢病管理項目的社區衛生服務機構占比遠低于50%；開展常見傳染病預防的社區衛生服務機構未達100%。86家社區衛生服務機構在新冠疫情期間利用中醫藥進行宣傳教育。社區衛生服務機構中醫藥發展存在經費投入不足、中醫藥服務能力有限、中醫高素質人才短缺、居民認知與需求度不高等問題。結論太原市社區衛生服務機構中醫藥服務能力逐漸提高，但仍需要增加財政經費投入，完善醫保支付體系，提升醫師整體素質，拓寬中醫藥服務范圍，加大中醫藥宣傳力度等。

[關鍵詞]太原市；社區衛生服務機構；中醫藥服務；中醫藥管理

中圖分類號：R197.6：R2 文獻標識碼：A

中醫藥具有簡、便、廉等特點，在預防、養生、保健等方面具有獨特優勢，是我國特色醫療衛生資源。基層醫療衛生事業是我國醫療衛生事業不可缺少的一部分。近年來，我國基層醫療衛生機構中醫藥不斷發展?！吨袊l生健康統計年鑒2020》顯示，截至2019年，我國73.31%的基層醫療衛生機構可以提供中醫藥服務，其中90.59%的社區衛生服務機構可以提供中醫藥服務，相比2010年的57.16%有所提高，且社區衛生服務機構中醫類別執業（助理）醫師占同類機構執業（助理）醫師比例也在提高。但基層醫療衛生機構在中醫藥發展過程中仍存在資金短缺、優質人才難以引進、醫師工作滿意度低等問題。《“十四五”中醫藥發展規劃》（國辦發[2022]5號）指出，要做實基層中醫藥服務網絡，全面提升基層中醫藥在治未病、康復、公共衛生、健康宣教等領域的服務能力，力爭實現全部社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院設置中醫館、配備中醫醫師，100%的社區衛生服務站和80%以上的村衛生室能夠提供中醫藥服務。增強基層醫療衛生機構中醫藥服務能力是建設中醫藥強省的關鍵，社區衛生服務機構作為基層醫療衛生機構的重要組成部分，在疾病防治、慢病管理等方面發揮著重要作用。加強社區衛生服務機構中醫藥服務能力建設是推動優質高效醫療衛生服務體系構建的重要舉措。本研究通過定量分析與定性分析相結合方式，對太原市47家社區衛生服務中心和56家社區衛生服務站中醫藥服務現狀進行調研，分析存在問題，以期為衛生行政管理相關部門決策提供參考。

1對象與方法

1.1調壹與訪談對象

于2021年10月-2022年4月，根據太原市社區衛生服務機構雙向轉診通訊錄名單（包含太原市6個城區47家社區衛生服務中心和207家社區衛生服務站），對太原市社區衛生服務機構負責人或中醫科負責人進行調查。47家社區衛生服務中心全部納入調查。采用分層抽樣結合等距抽樣方法確定受調查社區衛生服務站，具體步驟為：首先，對47家社區衛生服務中心所在的6個城區的社區衛生服務站分別從1～N進行編號；其次，每個城區按照社區衛生服務中心與社區衛生服務站之比為1：1.2抽取社區衛生服務站，為保證問卷回收率，按照應抽取社區衛生服務站數量的120%確定最終抽取社區衛生服務站數量，抽樣距離K=N/n（N為單位總數，n為樣本量）；最后，每個城區編號為1的社區衛生服務站為第一個單位，按照抽樣距離依次抽取，直至抽取完成。

同時，為了解社區衛生服務機構中醫藥發展存在問題與面臨困境，對12名（每個城區各抽取一名社區衛生服務中心負責人和一名社區衛生服務站負責人）社區衛生服務機構負責人或中醫科負責人進行半結構訪談。

1.2調查與訪談問卷

在參考相關文獻基礎上自行設計調查問卷，經預調查修改后確定調查問卷，問卷主要內容為；（1）中醫藥服務基礎條件。包括中醫科室設置、中醫藥品與設備配備、中醫藥發展經費投入與醫保支付等；（2）中醫藥人才配備和培養。包括中醫執業醫師人數，中醫類別全科醫師學歷、年齡、職稱分布，中醫類別全科醫師培訓次數、培訓形式等；（3）中醫醫療服務和康復服務。包括中醫適宜技術開展、公共衛生服務項目開展等；（4）其他方面。包括中醫藥參與新冠疫情防控情況、開展中醫藥文化傳播情況等。

根據研究目的，在查閱文獻基礎上確定訪談提綱，提綱主要內容包括：（1）社區衛生服務機構中醫藥發展存在問題與面臨困境；（2）社區衛生服務機構中醫藥發展建議和意見；（3）社區居民對中醫藥認知與需求；（4）合格的社區中醫醫師應具備的素質。

1.3資料收集方法

本研究采用線上十線下兩種方式發放調查問卷或開展半結構訪談。調查前，對調查員進行培訓，問卷回收后，由調查員對問卷進行核對，剔除答題時間過短、作答選項全部相同、超過2/3題項未作答的電子問卷以及填寫不完整的紙質問卷。本研究共發放調查問卷113份，回收有效問卷103份，來自47家社區衛生服務中心和56家社區衛生服務站。社區衛生服務站具體分布為：迎澤區8家、小店區7家、杏花嶺區11家、尖草坪區11家、萬柏林區17家、晉源區2家。半結構訪談過程約10 min，由兩位調查員負責。

1.4統計分析方法

采用Microsoft Excel軟件整理數據，運用頻數、構成比等描述數據。同時，采用Colaizzi現象學資料七步分析法對半結構訪談資料進行分析。

2結果

2.1中醫藥服務基礎條件

2.1.1中醫科室設置情況 101家（98.06%）社區衛生服務機構單獨設有中醫科；33家（32.04%）杜區衛生服務機構設有中醫特色?？?，包括針灸科、兒科、婦科、康復理療科、疼痛科等；86家（83.50%）社區衛生服務機構單獨設有中藥房，其中75家可以提供中藥代煎服務；31家（30.10%）社區衛生服務機構設有住院床位，其中9家機構中醫科設有住院床位。見表1。

2.1.2中醫藥品與設備配備情況

提供>250種中藥飲片、>50種中成藥、1種-5種中藥注射劑、0種-7種中醫診療和康復設備的社區衛生服務機構占比最高，分別為50.49%（52/103）、50.49%（52/103）、48.54%（50/103）、66.99%（69/103）。見表1。

2.1.3中醫藥發展經費投入與醫保支付情況 19家（18.45%）社區衛生服務機構有中醫藥發展專項經費，其中：經費來自財政撥款的有6家，自籌的有8家，5家兩者都有。79家（76.70%）社區衛生服務機構支持醫保支付。見表1。

2.2中醫藥人才配備和培養

2.2.1中醫藥人才配備情況 103家社區衛生服務機構配備了中醫執業醫師，占執業醫師總數的38.92%（230/591）。230名中醫執業醫師中，師承弟子10名，中醫類別全科醫師166名，占中醫執業醫師總數的72.17%（166/230）。中醫類別全科醫師學歷以專科為主（50.60%），年齡以51歲-60歲為主（38.55%），工作年限以≥20 a為主（49.40%），職稱以中級和初級為主（92.77%），見表2。

2.2.2中醫藥人才培養情況 62家（60.19%）社區衛生服務機構近一年為中醫類別全科醫師提供過進修、培訓機會，培訓次數以1次～2次為主，培訓內容涉及中醫基礎理論、中醫實際操作、相關政策培訓等，培訓形式以半集中脫產學習為主。41家（39.81%）社區衛生服務機構未提供進修與培訓的原因有：名額有限（23家）、時間沖突（13家）、流于形式（2家）、內容無用（2家）、其他（1家）。103家社區衛生服務機構共有6個基層名老中醫工作室；10家社區衛生服務機構有19名來自區縣級及以上醫院的專家固定時間出診，其中省級醫院3名、市級醫院11名、區縣級醫院5名。

2.3中醫醫療服務和康復服務

2.3.1中醫適宜技術開展情況 社區衛生服務機構開展中醫適宜技術項目種類較多，針刺、拔罐、受法、敷貼項目開展率較高，均>70%，分別為93.20%（96／103）、90.29%（93/103）、79.61%（82/103）、76.70%（79/103）；熱熨、中藥霧化吸人、膏方、導引、針刀、點穴項目開展率較低，均<5%，分別為3.88%（4/103），3.88% （4/103）、2.91%（3/103）、1.94%（2/103）、1.94%（2/103）、0.97% （1/103）. 28家（27.18%）社區衛生服務機構可以提供中醫適宜技術上門服務，75家（72.82%）社區衛生服務機構未能提供上門服務的原因有：醫師數量少（36家，34.95%）、缺乏相關技術（19家，18.45%）、設備無法攜帶（13家，12.62%）、居民無相關需求（7家，6.80%）。

2.3.2中醫藥健康教育開展情況

社區衛生服務機構開展中醫藥健康教育的方式主要有宣傳、講座、處方。其中：90家（87.38%）每年開展宣傳教育次數≥4次；101家（98.06%）每年開展講座教育頻次≥4次；21家（20.39%）每年開展處方教育種類<6種，69家（66.99%）每年開展處方教育種類為6種-11種，13家（12.62%）每年開展處方教育種類≥12種。

2.3.3重點人群中醫藥保健項目開展情況 99家（96.12%）社區衛生服務機構開展了o歲-6歲兒童中醫調養項目；97家（94.17%）社區衛生服務機構開展了0個月-36個月兒童中醫調養項目；86家（83.50%）社區衛生服務機構開展了孕產婦中醫藥保健項目；101家（98.06%）社區衛生服務機構開展了老年人中醫藥保健項目；95家（92.23%）社區衛生服務機構開展了≥65歲老年人體質辨識保健項目。

2.3.4中醫慢病管理項目開展情況

糖尿病、高血壓、腦卒中管理項目的開展率較高，均>80%，分別為95.15%（98/103）、97.09%（100/103）、84.47%（87/103），其他慢病管理項目開展率均<60%，冠心病、慢性支氣管肺炎、惡性腫瘤、老年癡呆管理項目開展率分別為54.37%（56/103）、30.10%（31/103）、24.27%（25/103）、13.59% （14/103）。

2.3.5中醫藥預防和康復服務開展情況 84家（81.55%）社區衛生服務機構開展了常見傳染病預防服務，69家（66.99%）社區衛生服務機構開展了頸肩腰腿痛康復服務，16家（15.53%）社區衛生服務機構開展了呼吸康復服務，53家（51.46%）社區衛生服務機構開展了腦血管病康復服務，14家（13.59%）社區衛生服務機構開展了帕金森與運動障礙疾病康復服務，12家（11.65%）社區衛生服務機構開展了面癱康復服務，25家（24.27%）社區衛生服務機構開展了孕產康復服務。

2.4中醫藥參與新冠疫情防控

100家（97.09%）社區衛生服務機構有突發公共衛生事件應急預案；86家（83.50%）社區衛生服務機構在新冠疫情期間利用中醫藥進行宣傳教育，形式主要有微信群、線上講座、電話隨訪、免費發放中藥制劑等。

2.5中醫藥服務開展情況認知

2家（1.94%）社區衛生服務機構認為中醫藥服務開展比較好，56家（54.37%）認為開展一般，45家（43.69%）認為開展不太好。認為開展不太好的原因有：硬件設施不完善（65家，63.11%）、醫師缺乏（38家，36.89%）、相關政策保障缺乏（83家，80.58%）、資金不足（40家，38.83%）、其他（25家，24.27%）。

2.6中醫藥發展存在問題與面臨困境

通過整理社區衛生服務機構負責人訪談資料，共提煉出4個主題；（1）經費投入。包含需要財政支持（7人，58.33%）、中醫診療設備陳舊（5人，41.67%）、業務用房面積有限（5人，41.67%）；（2）中醫藥服務能力。包含中醫醫聯體參與程度低（7人，58.33%）、醫保政策限制服務開展（6人，50.00%）、中醫適宜技術項目開展有限（5人，41.67%）、培訓次數少且無法脫產學習（4人，33.33%）；（3）中醫高素質人才。包含人才引進難（9人，75.00%）、技能型人才缺乏（7人，58.33%）、醫師斷層情況嚴重（4人，33.33%）、中醫類別全科醫師數量少（3人，25.00%）；（4）居民認知與需求。包含宣傳渠道單一（6人，50.00%）、居民認可度低（3人，25.00%）。

3討論

近年來，隨著中醫藥特色基層醫療衛生機構創建工作和基層中醫藥服務能力提升工程的開展，山西省社區衛生服務機構中醫藥服務能力逐漸提高，功能日漸完善。本研究結果顯示，98.06%的社區衛生服務機構單獨設有中醫科，32.04%的社區衛生服務機構設有中醫特色?？疲覍？粕婕胺秶^廣；同時，社區衛生服務機構中醫藥服務從注重醫療服務逐漸轉向醫療服務、公共衛生服務并重，服務人群擴大到兒童、老年人、孕婦、慢病患者，可以提供的中醫藥康復服務種類增加，且在新冠疫情期間，中醫藥以多種形式參與社區疫情防控工作。但結合量性調查結果和質性訪談結果來看，太原市社區衛生服務機構在中醫藥發展方面仍有待完善。

3.1增加財政經費投入

本研究結果顯示，僅18.45%的社區衛生服務機構設有中醫藥發展專項經費，且進一步分析數據發現，其中僅31.58%的社區衛生服務機構中醫藥發展專項經費來自財政撥款，這表明太原市社區衛生服務機構中醫藥發展缺少資金保障，多數社區衛生服務機構需自負盈虧。同時，40家社區衛生服務機構負責人認為資金缺乏是導致中醫藥服務開展不理想的原因之一。從全國來看，2012年-2018年中醫藥財政投入迅速增加，中醫藥財政撥款占全國醫療衛生撥款的比例增加，但社區衛生服務機構中醫藥財政撥款占基層醫療衛生機構中醫藥財政撥款的比例仍較低。本研究訪談結果發現，杜區衛生服務機構中醫藥發展缺少資金保障，導致業務用房面積有限，中醫診療和康復設備數量有限且無法更新換代，居民需求無法滿足。這說明缺少資金保障一定程度上限制了社區衛生服務機構開展中醫藥服務。對此，提出建議如下：（1）相關部門權責統一，避免同一事務各部門“齊抓共管”，明確財政撥款部門及具體方案，明晰責任，同時暢通反饋渠道，便于社區衛生服務機構及時、有效反饋財政撥款落實和實施存在問題；（2）在財政撥款基礎上，社區衛生服務機構根據居民需求和中醫藥發展需求，制定財政經費具體使用方案，使經費使用落到實處。同時，社區衛生服務機構需根據自身優勢發展中醫藥服務，如建立中醫特色專科，以減少對財政投人的依賴。

3.2完善醫保支付體系

本研究結果顯示，23.30%的社區衛生服務機構尚不支持醫保支付。同時，50.00%的社區衛生服務機構負責人表示，納入醫保目錄的中醫藥服務項目有限，居民就醫過程中涉及自付項目時選擇意愿較低。例如，社區衛生服務機構沒有住院床位，居民在門診選擇中醫適宜技術（如針刺、撥罐等）進行治療時無法使用醫保支付，可能會選擇上級醫院就診而非社區衛生服務機構。這在一定程度上限制了社區衛生服務機構中醫藥服務項目的開展。研究表明，醫保政策能夠對社區中醫藥服務利用成效產生正向影響，醫保對中醫藥的報銷比例會影響社區衛生服務機構對中醫藥服務的利用程度。療效確切、體現中醫特點的中醫適宜技術包括針刺、埋針、灸法、撥罐、推拿等5大類71項。太原市醫保中心規定，在二級及以上醫保定點中醫醫院和其他二級以上定點醫院以中醫為主要服務項目的科室，使用規定中醫適宜技術治療20種疾?。ㄈ珙i椎病、腰椎間盤突出癥等）所產生的門診費用，可按60%予以報銷，不設起付線，其余部分由個人自付或使用職工醫保個人賬戶資金支付。但此項規定沒有提及社區衛生服務機構中醫適宜技術具體報銷項目及報銷比例。因此，建議完善符合中醫藥發展特點的醫保支付體系。第一，暢通社區衛生服務機構申報基本醫療保險定點醫療機構的綠色通道，及時將符合條件的社區衛生服務機構納入醫保定點管理；第二，按規定及時將符合條件的中藥制劑和中藥飲片納入醫保支付范圍，同時考慮中醫藥自身特點及實際需求，適時擴大醫保體系中的中藥種類，納入更多中醫適宜技術，提高報銷比例；第三，借鑒“同病不同療法、同質同付費”的按價值付費醫保支付體系，充分發揮中醫治未病優勢，提高醫保基金使用率。

3.3加強醫師隊伍建設

本研究103家社區衛生服務機構雖均配備了中醫執業醫師，但僅占執業醫師總數的38.92%，且有38家社區衛生服務機構負責人認為中醫醫師缺乏是制約中醫藥服務發展的原因之一，同時參與訪談負責人認為，人才引進困難、中醫類別全科醫師缺乏是中醫藥服務發展面臨的困境，這表明受調查社區衛生服務機構中醫醫師數量不足，這也是部分中醫適宜技術和公共衛生服務項目開展率較低的原因。社區中醫醫師相對西醫醫師少，讓西醫醫師掌握中醫學的知識和技能，向全科醫師發展，是適應社區衛生服務機構發展的途徑之一。但受醫師自身基礎、時間、形式等因素影響，“西學中”培訓開展不理想，西醫醫師難以系統學習和掌握中醫知識和技能。

與普通中醫醫師相比，中醫類別全科醫師不僅掌握了中醫基礎知識和中醫適宜技術，而且經過培訓后其西醫診療能力和疾病辨別能力提升，更能滿足社區居民多樣化的就醫需求。本研究結果顯示，中醫類別全科醫師學歷以專科為主，職稱以中級和初級為主，年齡以51歲～60歲為主，工作年限以≥20 a為主，這說明受調查社區衛生服務機構高層次中醫類別全科醫師人才短缺，且斷層現象較嚴重。這與既往研究結果相近。這可能與社區衛生服務機構發展環境不好、薪酬制度不完善、編制無法解決等有關。參與訪談的社區衛生服務機構負責人表示，中醫醫師對針灸、推拿、敷貼等中醫適宜技術不精通，表明醫師整體素質有待提高。分析原因為：第一，受時間、形式等影響，醫師參與培訓、進修機會較少，加之自身中醫基礎知識薄弱，掌握的中醫適宜技術有限；第二，基層名老中醫工作室數量少，有上級醫院專家定期出診的社區衛生服務機構數量少，醫師跟隨專家學習機會少，導致疾病判斷和診療能力提升較慢。

對此，提出建議如下；（1）增加社區衛生服務機構用人自主權，使其可以根據業務需要和崗位設置自主招聘；（2）增加社區衛生服務機構醫師編制配額，提高在崗醫師薪酬待遇，穩定醫師隊伍；（3）鼓勵醫師以脫產集中學習方式參與培訓、進修，通過繼續教育提升學歷；（4）加強醫聯體建設，借助太原市是省會城市的優勢，將三甲醫院名中醫引入社區衛生服務機構，創建基層名老中醫工作室，鼓勵培養師承弟子，實現醫療資源和技術共享，提高中醫藥從業人員服務能力；（5）繼續開展“西學中”培訓，選派西醫醫師學習中醫理論知識和技能，提高其運用中醫藥處理常見病、多發病的能力；（6）山西省人民醫院、山西省中西醫結合醫院為山西省人選中西醫協同“旗艦”醫院試點項目建設單位，相關部門可以以此為契機，加強中西醫結合相關學科建設，組建臨床研究平臺和多學科團隊，創新中西醫結合醫療模式，同時將這種模式及優勢輻射到社區衛生服務機構，促進中西醫協同發展。

3.4拓寬中醫藥服務范圍

本研究結果顯示，社區衛生服務機構雖不同程度地開展了中醫適宜技術，但針刀、導引、膏方等項目開展率遠低于5%。此外，開展慢性支氣管肺炎、惡性腫瘤、老年癡呆中醫慢病管理項目的社區衛生服務機構遠低于50%；開展常見傳染病預防的社區衛生服務機構未達100%，除開展頸肩腰腿痛康復、腦血管病康復的社區衛生服務機構數量較多外，開展其他康復服務的社區衛生服務機構數量不足30%。這提示社區衛生服務機構未充分發揮疾病預防、康復、保健等作用。因此，建議：（1）社區衛生服務機構以慢病管理為切人點，以中醫適宜技術為發展重點，逐漸形成自身特色，使中醫適宜技術更多參與到社區醫療服務中；（2）增加中醫家庭簽約醫師，關注重點人群，逐步提高重點人群中醫藥健康管理率；（3）重視常見傳染病預防，制訂常見傳染病預防宣傳方案，加強宣傳教育。

3.5加大中醫藥宣傳力度

中醫藥是我國傳統文化瑰寶，有較好的群眾基礎。但本研究訪談結果發現，居民對中醫藥認可度較低，認為中藥見效慢、療效不明確，對中醫藥治療缺乏信心。這與中醫藥宣傳力度不夠有關。參與訪談的社區衛生服務機構負責人表示：社區中醫藥宣傳以講座、義診等方式為主，宣傳方式單一，且時間緊、任務重，難以及時解答居民疑慮，導致宣傳收效甚微；就診居民以老年人為主，其了解中醫藥的途徑以電視、廣播、親戚朋友為主，對中醫藥缺乏系統認知。既往研究顯示，居民對中醫藥的需求主要體現在中醫適宜技術服務及健康指導等方面。因此，社區衛生服務機構應立足居民需求，開展針對性宣傳。新冠疫情提高了居民對中醫藥的認知，使居民對中醫藥有了更全面、具體的認識。社區衛生服務機構可以抓住機遇，建設中醫藥健康文化宣傳區，通過宣傳展板、宣傳墻、養生科普講堂等形式，向社區居民普及中醫藥健康知識；建立社區衛生服務機構微信公眾號、抖音號，設置中醫藥科普專欄；在社區衛生服務機構開設中醫藥養生文化體驗室，為社區居民提供免費體驗服務等。

4本研究局限

本研究僅對太原市社區衛生服務站進行抽樣調查，未對全部社區衛生服務站展開調查，且質性訪談對象數量較少。下一步考慮納入更多社區衛生服務站，增加社區衛生服務機構門診量、投入與產出等指標，進一步分析太原市社區衛生服務機構中醫藥服務發展情況。