芒針針刺療法聯合二氧化碳激光療法治療產后壓力性尿失禁腎虛證效果觀察

杜林山，林槧，劉婷婷，杜美容

唐山市婦幼保健院中醫科，河北唐山 063000

壓力性尿失禁（SUI）在產后較為常見，多由妊娠與分娩因素致盆底肌松弛及尿動力學障礙所引起。產后SUI 長期未受到控制，除可擾亂患者正常生活外，還易導致會陰部皮膚受損、尿道感染，繼而進一步影響患者健康［1］。因顧及患者哺乳安全性，臨床通常采用非藥物方法對產后SUI 予以治療。Kegel 訓練為常用的干預手段，患者通過節律性的提肛鍛煉，可使盆底肌肌力有所增加，控尿能力亦隨之增強［2］，但單純行此鍛煉的作用效果有限。故臨床建議，在Kegel 訓練基礎上，采取以二氧化碳（CO2）激光照射為代表的物理療法對SUI進行治療。通過CO2激光照射可刺激膠原蛋白生成，改善盆底肌的韌性及支撐功能，對于減少患者漏尿有一定作用［3］。近年中醫研究發現，產后SUI與患者腎氣耗傷、腎陽虛衰有關［4］。而芒針針刺在補腎固本方面有顯著優勢，在SUI 治療中輔助應用，有望獲得較好效果［5］。2021 年6 月—2022年8 月，我們采用芒針針刺療法聯合CO2激光療法治療產后SUI 腎虛證患者47 例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取唐山市婦幼保健院收治的產后SUI 腎虛證患者95 例，西醫診斷參照《女性SUI診斷和治療指南》［6］診斷標準；中醫參考《中醫婦科學》［7］制定腎虛型SUI 的診斷標準：①癥狀：在腹壓增加時尿液自行漏出，夜尿增多，小便失禁自遺，尿色清，淋漓而下，無法約束，兼有頭暈耳鳴，腰膝酸軟；②舌脈象：舌苔白滑，脈沉細。納入標準：①經上述西醫診斷為產后SUI，且證屬腎虛型；②年齡為23～40 歲，產后時間在1 年內；③足月陰道順娩；④通過1 h 尿墊試驗判定為輕中度（漏尿量≥2 g 且<10 g）；⑤自愿受試。排除標準：①產后惡露不盡；②妊娠期有盆底、陰道手術史；③患有尿道腫瘤或感染；④近期接受其他相關治療；⑤存在暈針等針刺禁忌；⑥精神異常；⑦無法遵醫治療。所有患者按照治療方法不同分為兩組。觀察組年齡23～39（29.04 ± 5.48）歲；產前BMI（28.21 ± 2.36）kg/m2；產次（1.72 ± 0.42）次；孕周37.5～42（39.48 ±1.60）周；產后時間4～10（7.26 ± 1.59）個月；新生兒出生體質量（3 403.79 ± 306.35）g；SUI 分度：輕度34 例，中度13 例。對照組年齡23～38（28.50 ±6.22）歲；產前BMI（27.94 ± 2.07）kg/m2；產次（1.81 ± 0.53）次；孕周37～42（39.17 ± 1.59）周；產后時間4～11（7.64 ± 1.72）個月；新生兒出生體質量（3 378.51 ± 302.74）g；SUI 分度：輕度32 例，中度16 例。兩組一般資料比較無統計學差異，具有可比性。本研究經倫理委員會審核通過（2021-040098）。

1.2 芒針針刺療法聯合CO2激光療法治療方法 兩組均開展Kegel訓練，并實施CO2激光治療，觀察組在此基礎上接受芒針針刺治療。①Kegel訓練：訓練前囑患者排空尿液，然后醫者指導患者在仰臥、坐位或站立等3種姿勢下做提肛動作，每次提緊6～8 s后放松5 s 再提緊，重復此訓練10 min，3 次/d。②CO2激光療法：使用Mona Lisa Touch 射頻點陣CO2激光系統，波長為10 600 nm。治療中應用無創DP 模式，Smar Stack，360°陰道探頭。患者排空尿液后取其截石位，清潔外陰。局麻后將探頭放入患者陰道頂端，隨后向外移動1 cm，以防損傷宮頸。每次激光照射1次便將手具旋轉120°，分別于陰道2點、10點處予以照射，自內向外環繞整圈。每2次照射便將手具向外移出1 cm，移動到距陰道外緣3 cm處時需向上微抬探頭，當達到尿道外口1 cm位置時停止治療。治療后密切觀察10 min，如患者無不適反應時，向其交代一些注意事宜，如治療后1周內避免坐浴、性生活及劇烈活動等。每4周開展1次治療，連續開展2次。③芒針針刺療法：以次髎穴為主穴，以中極、三陰交為次穴。施針前排空尿液，以碘伏對施針處消毒后，用0.30 mm×125 mm芒針斜向內下刺入患者第2骶后孔處，緩慢捻進，刺入深度達2～2.5寸，患者主觀有放電樣感覺傳至前陰時判定為得氣。得氣后采用捻轉補法施針1 min，緩慢捻轉撤針。次穴以0.30 mm×50 mm芒針直刺入1～1.5寸，有酸麻脹感覺時采用捻轉補法施針1 min，然后留針20 min。針刺1次/d，每周針刺5 d，共治療8周。

1.3 觀察指標及觀察方法 療效判定：治療結束后，參考1 h尿墊試驗結果判定療效；顯效：無癥狀，漏尿量在2 g以下；有效：癥狀好轉，漏尿量減少在1/2或以上；無效：癥狀無好轉，漏尿量減少在1/2以下［6］；總有效率=（總例數－無效例數）/總例數×100%。腎虛癥狀積分：于治療前、治療8周后采用腎虛癥狀分級量表［8］對患者進行評定；量表中小便失禁、夜尿增多、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等單項癥狀均按輕重程度分成4級（0級為無，1級為輕微癥狀，2級為中度癥狀，3級為重度癥狀），對應評分均為0～3分；總積分為單項癥狀相加求和。尿失禁問卷簡表（CI-Q-SF）評分：于治療前、治療8周后采用ICI-Q-SF［9］對患者進行評定；CI-Q-SF評分由漏尿次數（5分）、漏尿量（6分）及對生活的干擾程度（10分）3項組成，共計21分；得分越高，尿失禁狀況越重。盆底電生理指標：應用PHENIX-USB4盆底功能篩查系統測定患者治療前和治療8周后盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力；肌力分成0～Ⅳ級，對應評分為0～5分；得分越高，肌力越好。尿流動力學：以Nidoc 970A 尿動力學分析儀檢測患者最大尿道閉合壓（MUCP）、最大尿流率（MFR）。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。計量資料以xˉ±s表示，組內或組間比較分別采用獨立、配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組顯效33例、有效12例、無效2例，總有效率為95.74%；對照組顯效25例、有效13 例、無效10 例，總有效率79.17%；兩組總有效率比較，P<0.05。

2.2 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分比較 治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分比較見表1。

表1 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF評分比較（分，± s）

表1 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF評分比較（分，± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

?

2.3 兩組治療前后盆底電生理指標比較 治療前后盆底電生理指標比較見表2。

表2 兩組治療前后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力比較（分，± s）

表2 兩組治療前后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力比較（分，± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

?

2.4 兩組治療前后尿流動力學指標比較 治療前后尿流動力學指標比較見表3。

表3 兩組治療前后尿流動力學指標比較（± s）

表3 兩組治療前后尿流動力學指標比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

?

3 討論

SUI 在祖國醫學中屬于“小便失禁”、“遺尿”范疇，《諸病源候論》提及：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷······不能溫制其水液，故小便不禁也。”認為腎虛為小便不禁的關鍵病機。《黃帝內經》曾載：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”，認為膀胱固攝失利為遺尿的主要原因。現代中醫研究指出，產后SUI 的中醫證型以腎虛型為主，病機為產時勞傷腎氣，以致腎虛不固，則膀胱氣化無力，制約失權，遂出現漏尿等情況［10］。Kegel 訓練可通過反復做提肛動作而對盆底肌起到鍛煉作用，有利于增加相應部位的肌力，使漏尿情況有所改善。但該訓練的周期長，部分患者常因自律性差而無法堅持完成訓練，從而影響訓練效果［11］。除訓練外，西醫還常采用物理療法對SUI開展治療。CO2激光治療為一種低侵襲性且綠色安全的物理療法，具有光熱解及生物刺激效應，可增強膠原蛋白活力，誘導膠原蛋白生成，以彌補分娩中膠原蛋白的流失［12］；同時可增加組織彈力及盆底肌的強度，從而能提高控尿能力。但尿失禁患者在接受Kegel訓練及物理治療后療效仍有可能不理想，尤其是中度患者［13］。

針刺為治療SUI 的常用中醫方法，運用此方法對經絡穴位實施刺激，可調節膀胱周圍神經的興奮性，增加尿道括約肌力量，利于改善排尿功能［14］。芒針是基于古代的“長針”改良而來，體長而細，可深透經絡，較普通針刺具有選穴少、得氣迅速且針感強等優勢，可更好地激發經氣，并促進其在機體內的運行［15］。本研究在CO2激光治療基礎上采用芒針針刺的方法對SUI 腎虛證開展治療，結果顯示觀察組治療8 周后總有效率高于對照組，腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分的降低幅度及Ⅰ類、Ⅱ類肌肌力的增加幅度均較對照組明顯，提示與CO2激光治療相比，芒針針刺聯合CO2激光治療的效果更佳，對盆底肌、腎虛癥狀及尿失禁狀況的改善效果更明顯。究其原因，本研究芒針針刺中選取的次髎穴屬膀胱經，善于強腰補腎、理氣通經，且其位于第二骶后孔內，為膀胱經氣出入盆腔之處，亦是骶神經出入之處。解剖生理學研究顯示，骶S2～S4神經對排尿起到關鍵性的調控作用，如逼尿肌、尿道外括約肌分別由骶S3神經、陰部神經進行支配［16］。故深刺此穴可對骶神經功能實現調節作用，使逼尿肌肌力及尿道阻力增加，繼而可改善控尿能力。中極穴為膀胱經募穴，深刺之可起到調腎氣、利膀胱的作用，有助于改善膀胱功能［17］。三陰交屬足三陰經的交會之處，具有補腎填精之功效，能增強腎臟固攝精液的能力。解剖學研究發現，隱神經及腓神經分別于三陰交淺、深層分布，其中前者由脊髓段L3～L4發出，后者由脊髓段L4～S3發出［18］。又因盆腔臟器受L3～S3段神經調控，故深刺上述穴位可改善盆腔功能，減輕漏尿情況。芒針針刺次髎、中極、三陰交穴聯合CO2激光治療可多靶點協同增強盆底肌、逼尿肌、盆腔功能，繼而有利于SUI 康復。SUI 患者因尿流動力學障礙，使得MUCP、MFR 下降。研究［19］顯示，MUCP、MFR 等尿流動力學指標和SUI 患者控尿能力呈正相關。本研究顯示，觀察組治療8 周后MUCP、MFR 的增高幅度較對照組明顯，提示本研究療法可更顯著地改善患者尿流動力學，使患者控尿能力最大程度恢復。婁暉暉等［20］研究亦顯示，在常規訓練基礎上實施針刺對SUI 腎虛證患者尿動力學的改善效果更顯著。

總之，芒針針刺聯合CO2激光照射在產后SUI腎虛證治療中應用，可獲得確切的效果，使患者盆底肌肌力、尿流動力學得到顯著改善，使其腎虛癥狀及尿失禁狀況得到良好控制。