腓骨滋養孔解剖特點及腓動脈解剖變異研究進展

趙樂，王守豐

1 南京醫科大學鼓樓臨床醫學院，南京 210008；2 南京市溧水區人民醫院骨科；3 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科

骨缺損可由原發或繼發因素導致，如果缺損的程度大于6 cm，經常需要帶血管蒂的腓骨進行生物學重建。腓骨屬長管狀骨，長度為26～38 cm，位于脛骨外后方，腓骨除下端參加踝關節，上端頭部供肌腱韌帶附著，在支持體質量方面無多大作用，中段腓骨可以用作肢體骨缺損生物學重建供體來源。長管狀骨骨干表面1～2個血管出入的孔稱為滋養孔，腓骨滋養孔多集中于腓骨中1/3 上份，多為一個滋養孔，且位置不一。腓骨具有獨立而恒定的腓動脈及由它發出的滋養動脈通過滋養孔向腓骨供血，但腓動脈存在解剖變異動脈，包括脛前動脈缺如或發育不良，脛后動脈缺如或發育不良，脛前、脛后動脈均缺如或發育不良，以及腓動脈發育不良或缺如。現就腓骨滋養孔解剖特點及腓動脈解剖變異研究進展情況綜述如下。

1 腓骨解剖結構

腓骨細長，位于脛骨外后方，長度長度為26～38 cm，分一體兩端，上端稍膨大，稱為腓骨頭，有腓骨頭關節面與脛骨相關節；頭下方縮窄，稱腓骨頸；體內側緣銳利，稱骨間緣，有小腿骨間膜附著，體內側近中點處，有向上開口的滋養孔；下端膨大，形成外踝；內側有外踝關節面與距骨相關節。腓骨除下端參加踝關節，上端頭部供肌腱韌帶附著，在支持體重方面無多大作用。

2 腓骨滋養孔解剖特點

結合腓骨滋養孔的分布特點、滋養孔數量，依據腓骨的血液供應，多數作者認為滋養孔多集中于腓骨中1/3上份，故截取帶血管蒂的腓骨宜以中1/3上份為主體。陳遙良等［1］對江蘇地區500 根成人腓骨進行解剖學研究，取31 例尸體下肢標本，動脈內灌注紅色乳膠液，觀察血管分布和血供，發現有一個滋養孔占86.4%，二個滋養孔占10.8%，三個滋養孔占0.2%，無明顯滋養孔者占2.6%；500 例腓骨（除去13 例滋養孔缺如）第一滋養孔距腓骨下端的距離平均為18.31 cm，第二滋養孔距腓骨下端的距離平均為12.29 cm，第三滋養孔距腓骨下端距離平均為10.9 cm；第一滋養孔位于腓骨中段上份占60.4%，中段中份占21.1%，中段下份占14.4%。方竹培［2］對安徽地區400 例腓骨進行測量，以腓骨小頭為基點，凡距小頭最近的孔為第一滋養孔，次之為第二滋養孔，最遠者為第三滋養孔；無滋養動脈占2.3%，有一孔者占86.43%，二孔者占10.77%，三孔者占0.5%；第一滋養孔距腓骨頭尖距離6～24.8（15.74 ± 3.12）cm，第二滋養孔距腓骨頭尖距離13～24.5（21.07 ± 2.38）cm，第三滋養孔距腓骨頭尖距離平均21.20 cm；第一滋養孔的孔徑（0.57 ±0.19）mm，第二滋養孔的孔徑（0.44 ± 0.18）mm，第三滋養孔孔徑為平均0.51 mm。對45 例1～3 歲小兒的解剖學研究顯示，有一支滋養動脈者占97.73%，全部來自腓動脈或其分支。陳振光［3］對28 例成人下肢標本的腓骨區進行解剖研究，滋養血管進入腓骨處距腓骨小頭為13.5～15（15.08 ±0.72）cm。薛興文等［4］對100 例干燥腓骨標本、10例甲醛固定腓骨標本及7 例軟體標本進行解剖學研究，滋養孔距腓骨上端距離平均15.48 cm，滋養孔位置居于中1/3 段者占93%，滋養孔的直徑平均為0.81 mm，腓骨滋養動脈長度平均為13.30 mm。國內資料一致認為，中1/3 段是滋養孔集中分布區，占90%以上；而中段上份又是最集中區，占50%以上。CHOI 等［5］測量韓國32 具尸體，其中包括63 例下肢標本，腓動脈起源于脛后動脈占95.2%，起源于腘動脈4.8%，腓骨頭距腓動脈起點為（6.3 ± 1.3）cm，將腓骨分為10 等分，平均骨膜支為5.2 支，滋養孔大部位于腓骨4/10 至8/10長度之間。臨床應用過程中，最大的可取長度約為26 cm［6］。MCKEE 等［7］研究了323 例份腓骨，發現96%腓骨滋養孔位于腓骨的中1/3 位置，1 個滋養孔的占86.4%，2 個滋養孔的占7.7%，3 個滋養孔的占0.3%，沒有滋養孔占5.6%。KOCABIYIK等［8］對30 例尸體下肢標本進行解剖研究，發現90%的腓骨有單一的滋養動脈，大部滋養動脈位于腓骨中1/3 段，直徑為0.9～1.5 mm，大多數滋養動脈入點距腓骨頭大約14.1 cm，平均直徑為1.2 mm。

3 腓動脈解剖變異

腓骨具有獨立而恒定的腓動脈及由它發出的滋養動脈供血，但腓動脈的來源及腘動脈的分支存在變異。KEEN 等［9］解剖180 例下肢，結果顯示高位腘動脈分支分為3 類型：a 腘動脈分為兩支，脛前動脈及脛腓干，脛腓干分出脛后動脈和腓動脈；b 腘動脈分支如a，但腓動脈由脛前動脈發出；c 腘動脈于腘肌上緣發出兩支，前支走行于腘肌前方，在脛骨和腘肌之間，形成脛前動脈，后支形成脛后動脈并發出腓動脈，這種高位分支的發生率約為5%。陳遙良等［1］發現，1 例脛后動脈缺如，小腿后部僅有一條腓動脈，它發出的分支供應小腿后部肌、骨及足底的營養，它可以替代脛后動脈營養小腿后肌群。文獻［10］報道，腓動脈均起自脛后動脈，偶見小腿后面腓動脈較粗，相對的脛后動脈細小，這種腓動脈代替脛后動脈的變異，僅一條腓動脈對小腿和足部供血的變異竟高達9.5%。PIRAL 等［11］對20 例尸體40 例下肢進行解剖，發現1 例雙下肢腘動脈三叉分出脛前、脛后和腓動脈，1 例雙下肢脛前動脈來源于腓動脈，1 例脛腓干低位分叉分出脛前動脈和腓動脈（腓腸肌腱弓下10 cm）。OZGUR 等［12］解剖40 例下肢標本，發現脛前動脈高位分出占5%，脛后動脈直接起于腘動脈占2.5%，3 叉分支結構（脛前動脈、脛后動脈和腓動脈）占2.5%。H?LZLE 等［13］研究128 例下肢標本，發現2 例腓動脈穿過骨間膜向后，腓動脈終末支類似于脛前動脈達足背，脛前動脈發育不良。文獻［14］報道，腓動脈終末支代替脛前動脈達足背為6%，4 例脛前動脈來源于腓動脈。LAPPAS等［15］解剖研究200 例下肢標本，90%表現為正常的腘動脈分支結構，脛后動脈發育不良或缺如、遠端腓動脈替代脛后動脈占1%，脛前動脈發育不良或缺如占1.5%，足背動脈由腓動脈替代，脛后動脈發育不良或缺如占1.5%，遠端脛后動脈由腓動脈替代。OLEWNIK 等［16］解剖100 例下肢標本，結果為Ⅰ型：正常腘動脈分支結構占72%，Ⅰa：脛前動脈直徑較大，有42 例，Ⅰb：脛后動脈和腓動脈直徑較大，有30 例；Ⅱ型：腘動脈分為脛前動脈和脛后動脈，脛前動脈分出腓動脈約占8%；Ⅲ型：腘動脈三叉形分出脛前、脛后和腓動脈，共有12 例約占12%；Ⅳ型：腘動脈分為脛前動脈和腓動脈共有8 例，脛后動脈發育不良約占8%。PALOMA等［17］通過解剖230 例下肢標本，結果為Ⅰ型：腘動脈在腘肌下緣遠端分出脛前和脛后動脈94.7%；Ⅱ型：腘動脈在腘肌下緣近端分出脛前和脛后動脈3.3%，Ⅱa 型：腓動脈來源于脛后動脈為1.8%，Ⅱb 型：脛前動脈繞行于腘肌的前表面0.8%，Ⅱc型：腓動脈來源于脛前動脈0.8%；Ⅲ型：腘動脈分成脛前、脛后和腓動脈2%，一側變異，另一側血管變異的發生率為61.54%，如果一側正常，另一側變異的發生率為5.37%。ONGSIRIPORN 等［18］對162 例下肢標本進行解剖學研究，發現正常型占90.7%；三叉結構分出脛前、脛后和腓動脈占1.2%；脛后動脈于膝關節水平或上方分出脛后動脈，然后脛腓干再分出脛前動脈和腓動脈占1.2%；脛后動脈發育不良或缺如，遠端由腓動脈替代占6.2%；腘動脈分出脛前動脈，然后分出脛腓干，再分出脛后動脈和腓動脈，腓動脈發育不良占0.6%。

綜上所述，腓骨長度為26～38 cm，滋養孔多集中于腓骨中1/3上份，多為一個滋養孔，二個或三個滋養孔為少數，且位置不一。常見的腓動脈變異包括四種，即脛后動脈發育不良或缺如，脛前動脈發育不良或缺如，脛前、后動脈均發育不良或缺如，以及腓動脈發育不良或缺如。通過對腓骨的解剖結構、滋養孔的解剖特點、腓動脈的解剖變異了解，為骨缺損的治療提供理論依據。帶血管蒂腓骨具有生物活性，可以用作肢體骨缺損生物學重建供體來源，移植后骨愈合為一期骨折愈合過程，取代了傳統骨移植的“爬行替代”愈合過程，能夠縮短骨愈合時間，尤其適用于大段骨缺損的修復重建，對下肢負重不會產生多大的影響［19-20］。