瑞替普酶溶栓救治高危急性肺血栓栓塞癥患者的可行性研究

王勝和，張萍，刁學(xué)芝，袁翠翠，張芳

山東省濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東濟(jì)南 250200

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）作為肺栓塞最常見(jiàn)的類型，既往曾被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是一種少見(jiàn)病，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)該疾病認(rèn)知的提高，該觀念已被徹底顛覆[1]。肺栓塞不但發(fā)病率高，而且漏診、誤診率高，若不能得到及時(shí)有效的治療，病死率極高。高危（大面積）急性肺血栓栓塞癥患者若沒(méi)有禁忌證，應(yīng)及早進(jìn)行溶栓治療，可以挽救大多數(shù)患者的生命[2]。瑞替普酶作為第三代溶栓藥物，以其用藥方便、溶通率高的特點(diǎn)在急性心肌梗死患者的救治中得到了廣泛的應(yīng)用和驗(yàn)證，但其出血風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視[3]。本文回顧性選取2016 年7 月—2023 年3 月山東省濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院收治的59 例PTE 患者的臨床資料，擬在不同用量和用藥方式下對(duì)高危PTE 的療效及出血風(fēng)險(xiǎn)作初步探討，以期在保證PTE 患者療效的前提下盡可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的59 例高危急性PTE 患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組及對(duì)照組。研究組31 例，其中男13 例，女18 例；平均年齡（54.13±7.26）歲；平均病程（6.75±2.67）d。對(duì)照組28 例，其中男12 例，女16 例；平均年齡（53.24±7.80）歲；平均病程（6.36±2.89）d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015）》[4]，休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓<90 mmHg 和（或）下降≤40 mmHg 并持續(xù)15 min 以上；經(jīng)CT 肺動(dòng)脈造影證實(shí)[5-6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)心律失常者；血容量下降者；膿毒血癥者。

1.3 方法

兩組患者基本治療措施相同：臥床、糾正低氧血癥、穩(wěn)定生命體征，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電、血壓等。溶栓前治療常規(guī)送檢血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、D-二聚體等。研究組給予瑞替普酶（國(guó)藥準(zhǔn)字S20 030095；規(guī)格：500 萬(wàn)U/支）18 mg 溶于生理鹽水100 mL，持續(xù)靜滴約30 min。對(duì)照組瑞替普酶18 mg 生理鹽水稀釋后靜脈注射，時(shí)間不短于2 min，30 min 后重復(fù)注射一次。兩組患者溶栓后均以低分子肝素常規(guī)抗凝治療。

1.4 觀察指標(biāo)

溶栓后密切觀察患者一般情況和生命體征的變化，對(duì)照溶栓前及溶栓后24 h 呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度等生命體征的變化，觀察臨床溶栓效果。同時(shí)以彩超測(cè)定右心室內(nèi)徑、平均肺動(dòng)脈壓，血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓的變化，并將各項(xiàng)指標(biāo)與溶栓前作對(duì)照分析，分析溶栓前后有無(wú)差異。觀察出血并發(fā)癥的發(fā)生率：輕度出血、消化道出血、顱內(nèi)出血，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

經(jīng)過(guò)積極的溶栓后兩組患者生命體征均有了明顯好轉(zhuǎn)，呼吸頻率減慢，心率降低，血壓較溶栓前趨于穩(wěn)定，血氧飽和度明顯上升，各項(xiàng)指標(biāo)治療前后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組間患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后生命體征的變化(±s)

表1 兩組患者治療前后生命體征的變化(±s)

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溶栓后右心室內(nèi)徑減小、平均肺動(dòng)脈壓降低、動(dòng)脈血氧分壓上升，較溶栓前有了顯著的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間患者上述指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者溶栓前后臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者溶栓前后臨床指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者溶栓后出血并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

急性PTE 是臨床常見(jiàn)的一種急危重癥，以血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血壓或休克為主要特征，若得不到及時(shí)救治病死率極高[7]。對(duì)于高危（大面積）急性PTE 患者來(lái)說(shuō)，首先需積極進(jìn)行循環(huán)、呼吸支持，穩(wěn)定生命體征，為后續(xù)的救治贏得時(shí)間。肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解抽吸血栓和肺動(dòng)脈血栓摘除技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高[8]。而溶栓治療則可以迅速溶解部分或全部血栓，解除肺動(dòng)脈堵塞，方法簡(jiǎn)便、快捷、有效，能迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，扭轉(zhuǎn)患者危重狀態(tài)，使患者得到成功救治。溶栓治療不但能在急性期挽救患者的生命，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)對(duì)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的溶解，減少血栓的殘留，會(huì)明顯減少繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭的發(fā)生，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量[9-11]。瑞替普酶溶解肺動(dòng)脈血栓的同時(shí)，還會(huì)溶解外周靜脈殘存的血栓，有效的減少再次肺栓塞的發(fā)生。

既往臨床比較常用的是一代溶栓藥物尿激酶，其能促進(jìn)纖溶酶原裂解與轉(zhuǎn)化為纖溶酶，能降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。但尿激酶會(huì)導(dǎo)致全身纖溶，對(duì)血管溶通率低，出血并發(fā)癥發(fā)生率高[12]。瑞替普酶是第三代溶栓藥，為重組組織型纖溶酶原激活物的衍生物，結(jié)構(gòu)的改變使瑞替普酶具備較強(qiáng)的纖維蛋白選擇性溶栓作用，能選擇性地作用于血栓部位并滲透到血栓內(nèi)部，具有溶通率高，出血風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)[13-14]。瑞替普酶在急性心肌梗死溶栓治療中的效果顯著，極大地改善了心肌梗死患者的預(yù)后。兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度等生命體征較溶栓前均有了明顯的改善，兩組患者右心室內(nèi)徑、平均肺動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓測(cè)定也取得了類似的結(jié)果，但兩組間沒(méi)有明顯的差異（P>0.05）。但研究組出血并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%明顯低于對(duì)照組的35.71%（P<0.05），羅祥等[15]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，不同用量和用藥方式下比較瑞替普酶對(duì)高危急性肺血栓栓塞癥患者治療后的出血不良反應(yīng)發(fā)生率最低為10.36%，與本文所得結(jié)果相近，具有臨床意義。

綜上所述，瑞替普酶溶栓治療高危急性肺栓塞患者取得了令人滿意的臨床效果，而不同用量和用藥方式可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于樣本有限，我們未作進(jìn)一步分析、對(duì)比。今后可對(duì)兩組病人肺動(dòng)脈血栓殘留情況作進(jìn)一步研究，探討重復(fù)小劑量溶栓是否具備安全性和可行性。