醋酸鈣聯合碳酸鑭對尿毒癥患者鈣磷代謝及心臟瓣膜鈣化的臨床研究

陳晴，陳仁芬，謝麗紅

福建省龍巖人民醫院腎內科，福建龍巖 364000

由于各種因素的影響，我國尿毒癥患病人數逐年上升。血液透析是治療尿毒癥的重要方法，可快速將體內的代謝產物有效過濾清除，從而緩解由于代謝廢物導致的不良反應情況，還可排除體內多余水份，維持體內電解質穩定，并達到清除患者體內潴留的代謝產物的目的[1]。該方法作為一種經濟有效的腎臟替代治療，已成為我國尿毒癥患者的首選治療方式[2]。但是隨著透析的進行，很多患者伴隨鈣磷代謝異常與心臟瓣膜鈣化，特別是高磷血癥可能為未來心血管事件和死亡的關鍵危險因素之一[3]。鈣離子通過與食物中的磷酸根結合、減少胃腸道對磷的吸收來達到降血磷的目的[4]。其中醋酸鈣的磷結合力較強，不過長期使用會使鈣負荷增加[5]。當前多種新型不含鈣磷結合劑廣泛應用于臨床，如司維拉姆，碳酸鑭等，其中后者降磷的主要原理為通過其三價陽性鑭離子在消化道和磷酸根離子結合形成不溶性化合物經糞便排出體外，降低出現高鈣血癥的風險，也能有效降低血磷水平[6]。本文方便選擇2020 年5 月—2023 年5 月在福建省龍巖人民醫院診治的尿毒癥患者140 例，具體探討醋酸鈣聯合碳酸鑭對尿毒癥患者鈣磷代謝及心臟瓣膜鈣化的臨床效果，以明確兩者的協同作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院診治的尿毒癥患者140 例，根據治療方法分為兩組，各70 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究得到本院醫學倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合尿毒癥的診斷標準；患者均知情同意；年齡40~90 歲；透析前無心臟瓣膜鈣化；具有血液透析指征，透析時間≥3 個月；在透析過程中保持低蛋白飲食。

排除標準：透析不規律者；既往服用過不含鈣磷結合劑者；冠狀動脈性心臟病、惡性腫瘤及妊娠患者；對鈣制劑和碳酸鑭過敏者；嚴重胃腸道疾病、未能控制的糖尿病患者。

1.3 方法

所有患者都給予血液透析治療，選擇貝朗及尼普洛血液透析設備，血流量240~270 mL/min，碳酸氫鹽流量500 mL/min，超濾系數8 mL/（h·mmHg），透析時間為4 h/次，3 次/周，應用觀察3 個月。

對照組：在透析期間給予醋酸鈣治療，口服醋酸鈣（國藥準字H53021733，規格：667 mg/片）2片/次，3 次/d。

觀察組：在對照組治療的基礎上給予碳酸鑭治療，口服碳酸鑭（國藥準字H20203039，規格：500 mg/片）750 mg，1 次/d。

兩組都治療觀察3 個月。

1.4 觀察指標

記錄與計算兩組透析前后的尿素清除指數（urea clearance index, KT/V）和肌酐清除率（creatinine clearance rate, Ccr）。

在治療前后采集患者的空腹靜脈血3 mL，用發光免疫分析法檢測鈣（Ca）、磷（P）含量。

在治療后進行心臟超聲顯像，判斷患者的心臟瓣膜鈣化情況，選擇的感興趣區包括左右心室與心房，分為0~10 分評分，≥7 分表示為心臟瓣膜鈣化。

記錄兩組治療前后的血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF）-α、白細胞介素（interleukin, IL-6）含量。

1.5 統計方法

應用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能對比

治療后兩組KT/V 值高于治療前，Ccr 值低于治療前，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能對比(±s)

表2 兩組患者腎功能對比(±s)

注：與治療前對比，①P<0.05。

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2.2 兩組患者鈣磷水平對比

治療后兩組血磷水平顯著低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組血鈣水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者鈣磷水平對比[(±s)，mmol/L]

表3 兩組患者鈣磷水平對比[(±s)，mmol/L]

注：與治療前對比，①P<0.05。

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2.3 兩組患者炎癥因子水平對比

治療后兩組血清TNF-α、IL-6 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平對比[(±s)，pg/mL]

表4 兩組患者炎癥因子水平對比[(±s)，pg/mL]

注：與治療前對比，①P<0.05。

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2.4 兩組患者心臟瓣膜鈣化發生率對比

觀察組治療期間的心臟瓣膜鈣化發生率為2.86%（2/70）低于對照組的15.71%（11/70），差異有統計學意義（χ2=59.566，P<0.05）。

3 討論

尿毒癥患者隨著腎小球率過濾的下降，腎臟對磷的清除能力逐漸降低，多伴隨有高磷血癥[7]。有研究顯示血液透析患者中高磷血癥的發生率>50%，在血液透析患者中的發生率也接近40%。高磷血癥可直接影響透析的療效，也是導致患者死亡的主要原因之一[8]。目前治療高磷血癥的方法主要有控制飲食中磷的攝入、口服含鈣磷結合劑和非鈣非鋁類磷結合劑等。盡管鈣磷結合劑能高效短期降磷，但是很多血鈣濃度并不高，長期使用醋酸鈣會使鈣負荷增加，仍可導致鈣磷乘積增高，不利于患者預后的改善。

碳酸鑭為非鈣磷結合劑，其能有效降低尿毒癥患者的血磷，且不會增加高鈣血癥的風險。近年來，新型的磷結合劑開始應用于臨床，取得了較好的療效。有研究顯示，碳酸鑭即使聯合維生素D 治療腎臟疾病患者，臨床上也未觀察到高鈣血癥[9]。本研究顯示兩組治療后的KT/V 值高于治療前（P<0.05），Ccr 值低于治療前（P<0.05）；兩組治療后的血磷水平低于治療前（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05），表明兩者的聯合使用可發揮協同作用，促進改善患者的腎功能，促進血磷水平的降低。與李紅梅等[10]的研究結果一致，該學者結果顯示治療后，與醋酸鈣組比較，碳酸鑭組、聯合組的血磷水平均降低，降低幅度都在2 倍左右。當前也有研究顯示碳酸鑭的降磷效果大約是醋酸鈣的2 倍，臨床耐受性較好，尤其適應于血磷嚴重偏高、需要快速降低血磷而不能大量補充血鈣的尿毒癥患者[11]。

血液透析技術能夠比較快的清除體內堆積的毒素和多余的水分，維持內環境穩定。但是長期使用血液透析可導致機體出現炎癥反應，誘發大量炎癥因子的表達，甚或造成透析失敗[12]。本研究治療后觀察組炎癥因子改善優于對照組（P<0.05），表明碳酸鑭的加入能抑制患者炎癥因子的釋放。從機制上分析，碳酸鑭作為一種新型非鈣非鋁型磷結合劑，碳酸鑭含有的三價陽離子鑭與磷具有高度結合力，不會增加胃腸道鈣負荷，可通過糞便排除體外，有助于降低腎臟纖維化，從而抑制炎癥因子的表達。有研究也顯示血磷>6 mg/dL尿毒癥患者可從應用碳酸鑭中獲益，延長患者的生存時間[13]。

在血液透析中，碳酸鈣的磷結合力較弱，有效控制血磷需要的碳酸鈣劑量較大，因此長期應用容易導致機體相關組織器官發生鈣化[14]。特別是血磷在心臟鈣化中發揮重要作用，并參與心血管疾病的發病過程。而非含鈣的磷結合劑其降磷作用與含鈣制劑相當，且在降血磷的同時，藥物其主要經膽汁排泄，不會造成鑭蓄積，可降低高鈣血癥發生率，從而使得鈣磷乘積降低，可延緩冠狀動脈鈣化[15]。本研究顯示觀察組治療期間的心臟瓣膜鈣化發生率為2.86%，顯著低于對照組的15.71%（P<0.05），表明兩者的聯合使用可降低心臟瓣膜鈣化發生率。相關研究也顯示，碳酸鑭可以延緩血液透析患者冠狀動脈鈣化，可使得冠狀動脈鈣化評分降低超過50.0%[16]。本研究也有一定的不足，碳酸鑭的費用比較貴，限制了其大規模臨床使用；且本研究沒有進行隨訪，其安全性有待進一步觀察。

4 結論

綜上所述，在尿毒癥患者透析中應用醋酸鈣聯合碳酸鑭能調節鈣磷代謝，減少心臟瓣膜鈣化的發生，抑制炎癥因子的表達，從而促進改善患者的腎功能。