超聲右心功能指標(biāo)與慢性阻塞性肺疾病患者平均住院日和住院費用的相關(guān)性

馬 冉 江 倩 姚漪婷 陳揚航 鐘碧華 王欣妮 楊新艷 王 濤 張挪富 劉春麗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征，嚴重危害人類健康的慢性進行性疾病，發(fā)病率在逐年增加[1]。肺動脈高壓（PH）是COPD進展過程中的常見并發(fā)癥，也是COPD發(fā)展至肺源性心臟病的重要因素，其嚴重程度直接影響患者的生命質(zhì)量和預(yù)后[2]。合并PH可造成重大的臨床和經(jīng)濟負擔(dān)。研究顯示，與單純肺部疾病相比，缺氧相關(guān)PH患者年度醫(yī)療費用顯著升高。超聲心動圖對于PH有一定預(yù)測作用[3]。通常，肺動脈收縮壓（PASP）≥35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）被認為存在PH的可能性。本研究通過分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院COPD患者的超聲心動圖指標(biāo)、平均住院日和平均住院費用的相關(guān)性，結(jié)合腦鈉肽前體（NT-proBNP），評估PH對COPD疾病負擔(dān)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-8月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者104例作為研究對象，慢性阻塞性肺病全球倡議組織（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）分級3或4級，男94例，女10例，年齡（67.4±10.1）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；2）根據(jù)2015年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會（ESC/ERS）指南標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測定的肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure,mPAP）≥25 mmHg，則視為合并肺動脈高壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入院合并嚴重并發(fā)癥，如氣胸、肺性腦病；2）支氣管擴張、囊性纖維化；3）左心相關(guān)心力衰竭；4）肝硬化或風(fēng)濕性疾病；5）近2年內(nèi)有靜脈血栓栓塞史；6）先天性心臟病；7）惡性腫瘤；8）神經(jīng)肌肉疾病，或連續(xù)使用激素類藥物6個月及以上；9）精神障礙；10）冠心病、未控制高血壓/糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、肺結(jié)核等合并疾病。

1.2 方法

1）一般資料：包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）；PH相關(guān)指標(biāo)：NT-proBNP、心臟彩超右房橫徑（RA內(nèi)徑）、右室前后徑（RV橫徑）、搏出量（SV）、左室射血分數(shù)（EF）、PASP。2）比較兩組患者平均住院日、住院費用、西藥費。3）分析平均住院日、住院費用、西藥費與各項危險因素的相關(guān)性。4）采用多元線性逐步回歸分析住院費用的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料首先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以±s表示，兩兩比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）表示，差異性比較采用Mann-WhitneyU檢驗。兩變量相關(guān)性比較采用pearson相關(guān)性分析。多元線性逐步回歸分析探討各因素對住院費用的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、BMI、EF值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組NT-proBNP、RA內(nèi)徑、RV橫徑、SV、PASP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料、NT-proBNP及心臟彩超指標(biāo)比較

2.2 平均住院日、住院費用、西藥費

兩組患者平均住院日、住院費用、西藥費比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者平均住院日、住院費用、西藥費比較(±s)

表2 兩組患者平均住院日、住院費用、西藥費比較(±s)

組別 例數(shù) 平均住院日(d) 住院費用(元) 西藥費(元)COPD高PASP組 45 7.24±3.00 17 079.3±9 413.4 4 123.1±2 764.2 COPD正常PASP組 59 6.18±2.36 13 369.2±7 325.5 3 037.1±1 830.5 t值 2.008 2.187 2.282 P值 0.047 0.032 0.025

2.3 平均住院日、住院費用、西藥費與各項危險因素的相關(guān)性

將所有患者（包括PASP高組和PASP低組）平均住院日、住院費用、西藥費與年齡、BMI、NT-proBNP及心臟彩超指標(biāo)進行pearson相關(guān)分析提示：平均住院日與NT-proBNP存在正相關(guān)（r=0.379，P＜0.001）；住院費用與平均住院日、NT-proBNP、RA內(nèi)徑存在正相關(guān)（r=0.633、0.492、0.256，P＜0.001、0.001、0.001）；西藥費與平均住院日、NT-proBNP、RA內(nèi)徑、RV橫徑存在正相關(guān)（r=0.694、0.456、0.277、0.197，P＜0.001、0.001、0.005、0.05）。見表3。

表3 平均住院日、住院費用、西藥費與各項危險因素的相關(guān)性

2.4 多元線性逐步回歸分析住院費用的影響因素

以住院費用為因變量（Y），以平均住院日（X1）、NT-proBNP（X2）、SV（X3）、RA內(nèi)徑（X4）為自變量，納入逐步多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，模型方差分析F=27.908，P＜0.001，表明回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義。模型綜合分析，R=0.728，R2=0.530，調(diào)整后R2=0.511，估計值的標(biāo)準(zhǔn)誤=5 912.32。回歸分析顯示，高平均住院日、高NT-proBNP、低SV和高RA內(nèi)徑是COPD患者住院費用升高的危險因素。見表4。

表4 多元線性逐步回歸分析住院費用的影響因素

3 討論

COPD引起的缺氧性肺動脈高壓可導(dǎo)致患者活動能力下降、生命質(zhì)量受損、需氧量增加、死亡風(fēng)險增加和經(jīng)濟負擔(dān)加重[5]。相關(guān)研究表明，與第一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或CO彌散量相比，PH的存在與COPD患者的死亡有更強的相關(guān)性[6]。在諸多評價臨床預(yù)后的因素中，平均住院日和住院費用不但可以評價醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且可以作為評價患者預(yù)后的一項指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，PASP升高的COPD患者住院天數(shù)延長，住院費用和西藥費增加。其原因可能為：1）PH病因排查及危險分層相關(guān)檢查會延長住院日，增加患者檢查費用；2）PH相關(guān)治療復(fù)雜，使患者住院日延長，從而總費用和西藥費相應(yīng)增加。此外，PH的病因明確后，要針對病因治療，這也會增加治療費用，導(dǎo)致治療時間延長[7-8]。

Leuchte等[9]通過測定COPD患者BNP水平，并對患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)BNP水平升高可提示患者存在中-重度PH，其敏感性0.85，特異性0.88，并可預(yù)測患者死亡率。BNP/NT-proBNP是獨立于肺功能損傷或低氧血癥的死亡危險因素[9-10]。研究者建議將BNP或NT-proBNP作為評價COPD合并PH患者預(yù)后的標(biāo)志物和篩選參數(shù)。國外研究報道，動態(tài)監(jiān)測血漿NT-proBNP變化，可用于預(yù)測COPD-PH患者的預(yù)后[11]。但也有研究認為，BNP或NT-proBNP水平在COPD合并重度PH時顯著升高。若PH處于輕度水平，BNP或NT-proBNP敏感性和特異性較低，左心疾病也會出現(xiàn)BNP和NT-proBNP升高，從而引起誤診[9]。

從相關(guān)性分析結(jié)果來看，本研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP在COPD高PASP組患者中明顯升高，并與患者平均住院日、住院費用、西藥費明顯相關(guān)，進一步的線性回歸提示，高NT-proBNP水平是COPD患者住院費用升高的危險因素，這與目前大多數(shù)研究[8-9,12]結(jié)論是相符的。另外，BNP/NT-proBNP升高是COPD患者獨立于肺功能損傷或低氧血癥的死亡危險因素[13]。BNP/NT-proBNP升高不僅提示COPD患者治療費用的增加，也預(yù)示患者存在高死亡風(fēng)險[10-11]。因此，臨床醫(yī)生需要關(guān)注COPD患者的NT-proBNP水平，在排查左心和腎臟疾病的基礎(chǔ)上，盡早發(fā)現(xiàn)和診治PH，從而減輕患者的疾病負擔(dān)，降低經(jīng)濟成本，降低死亡風(fēng)險。

本研究觀察到COPD高PASP組患者RA內(nèi)徑、RV橫徑較單純COPD患者顯著增高，SV顯著降低，與既往研究[14]的結(jié)果相符合。其中RA內(nèi)徑與住院費用、西藥費相關(guān)，RV橫徑與西藥費相關(guān)。在多元回歸分析中，RA內(nèi)徑、SV與住院費用存在線性相關(guān)。文獻[13]報道，超聲心動圖報告右心房增大、右心室增大、每搏輸出量（SV）減低以及肺血管阻力（PVR）升高是缺氧相關(guān)PH患者生存率降低的獨立因素[15]。對于大多數(shù)基層醫(yī)院來說，心臟彩超中RA、RV、SV等指標(biāo)更容易獲得，有助于預(yù)測COPD合并PH患者的住院費用、評估病情嚴重程度。從醫(yī)院管理角度而言，醫(yī)療活動應(yīng)當(dāng)以確保患者的健康和生命安全為第一任務(wù)，對于合并PH的COPD患者而言，了解影響患者健康、導(dǎo)致治療難度增加和費用增高的各類因素，能夠為管理決策的制定和調(diào)整提供依據(jù)，具有重要意義。本研究的臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)樣本量僅104例，且僅在一家醫(yī)院進行，存在一定局限性，還需要進一步深入研究評估。

COPD患者存在其他并發(fā)癥的情況下，住院時間、住院總費用都會受到影響，如有研究做了一項回顧性的隊列研究，包括單純的COPD組和COPD合并心血管疾病組，發(fā)現(xiàn)與單純的COPD組相比，COPD合并心血管疾病組的住院時間和住院費用都明顯升高[16]。因此，本研究在排除了其他并發(fā)癥的條件下統(tǒng)計分析了COPD高PASP組和COPD正常PASP組的平均住院日、住院費用和西藥費之間的差異，結(jié)果顯示COPD高PASP組患者的平均住院日更長，住院總費用和西藥費用仍舊更高。

綜上所述，超聲心動圖提示右心功能指標(biāo)與COPD患者平均住院日、住院費用存在相關(guān)性。COPD患者若合并PH，會延長住院時間，導(dǎo)致住院費用增加，增加患者及家屬的經(jīng)濟負擔(dān)，影響醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益。臨床醫(yī)師在COPD患者診治過程中需關(guān)注超聲心動圖及BNP/NT-proBNP等右心功能指標(biāo)，必要時轉(zhuǎn)診至專業(yè)的肺血管病診治中心。