預切口在有腹部手術史患者行腹腔鏡下結直腸癌根治術中的應用研究*

邱雨豪,張大洪,陳貞舟,皮 峰,魏正強

(重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科,重慶 400016)

目前結直腸癌發病率居第三位,在癌癥相關死亡率中居第二位[1]。對于非轉移性結直腸癌,手術為首選方式。手術方式也由傳統的開腹手術逐漸過渡至腹腔鏡手術。隨著居民健康生活水平的提升,外科手術不斷普及,有腹部手術史的結直腸癌患者越來越多,這無疑增加了腹腔鏡手術的難度[2]。同時,在建立腹腔鏡手術觀察鏡通道時,粘連會導致副損傷的發生。BIANCHI等[3]研究表明,開放性建立氣腹比非直視下穿刺的方式更加安全。劉彥等[4]也嘗試切開臍孔,開放式建立氣腹,但仍不能有效解決復雜粘連的情況,且會導致觀察孔增大,增加術后切口疝風險。而腹腔鏡結直腸癌手術除經自然腔道取標本手術與腹會陰聯合直腸癌根治術外,均需要做輔助切口。因此作者團隊提出使用預切口,即在建立氣腹之前,通過選擇合適的位置提前進腹,并在切口保護套的幫助下完成手術,從而有效解決目前腹腔鏡下結直腸癌手術在面對有腹部手術史導致腹腔粘連等復雜情況時的困難。本文介紹了預切口這一新的手術方法,同時評估了該方法的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月本院胃腸外科收治的141例患者臨床資料。納入標準:(1)有腹部手術史;(2)術前活檢提示結直腸癌;(3)術前核磁共振(MRI)提示環周切緣、壁外血管侵犯陰性;(4)手術方式為腫瘤根治性手術。排除標準:(1)遠處轉移;(2)聯合臟器切除;(3)經自然腔道取標本手術;(4)臨床資料不完整;(5)術前行新輔助放化療。根據是否行預切口分為預切口組(71例)和傳統組(70例)。所有患者均由經驗豐富的外科醫生(10年以上的腹腔鏡結直腸手術經驗)進行手術。本研究經醫院倫理委員會審批(2022-K398),患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1術前評估及準備

患者均接受詳細的術前評估,包括常規血液檢查、腫瘤標志物檢測、結腸鏡活檢、胸腹部和盆腔增強CT掃描、盆腔MRI和/或肝臟MRI。通過直腸指檢、結腸鏡檢和盆腔MRI確定腫瘤與肛緣的距離。所有患者進行如下腸道準備:術前2 d給予半流質飲食,術前1 d流質飲食。術前12～16 h飲用2 L聚乙二醇。如果患者腸道準備不佳,則補充使用生理鹽水灌腸。手術前,患者口服預防性抗生素(1 g鏈霉素和400 mg甲硝唑)。麻醉誘導前給予靜脈滴注預防性抗生素(2 g頭孢呋辛),術后至少持續24 h。

1.2.2手術方法

患者全身麻醉后,除與輔助切口相關步驟外,其余手術過程均采用腹腔鏡下結直腸癌根治術標準步驟,參考《腹腔鏡結腸直腸癌根治術操作指南(2018版)》[5],遵循全直腸系膜切除術(TME)和全結腸系膜切除術(CME)原則[6-7]。預切口組在建立氣腹前,由兩名手術人員在建立觀察孔及操作孔之前做預切口先行進腹。預切口位置選擇與常規輔助切口相同,其中右半結腸切除術選擇臍旁左上方,做4～5 cm切口;左半結腸切除術選擇左下腹經腹直肌,做4～5 cm切口;直腸前切除術選擇右下腹經腹直肌,做4～5 cm切口。預切口建立完成后,置入小號切口保護套。蓋上切口保護套蓋,置入12 mm戳卡,右半結腸切除術中用作貫穿孔,左半結腸切除術中用作助手孔,直腸前切除術中用作操作孔,其余穿刺孔位置同傳統組保持一致。在分離完成后直接取下切口保護套蓋,取出標本,完成吻合。傳統組則采用標準的腹腔鏡下結直腸癌根治術標準步驟,在腹腔鏡下完成分離后,于上述位置做輔助切口,取出標本,完成吻合。

1.2.3術后處理

術后第1、3、7天對患者切口換藥。換藥過程嚴格遵循無菌操作,同時觀察傷口愈合情況。切口感染診斷遵循美國疾病控制和預防中心發布的《外科手術部位感染預防指南》[8]。對于切口感染均常規予以拆開部分皮膚層縫線,填塞紗布引流,并針對切口分泌物進行細菌及真菌培養。術后第7天根據患者傷口愈合情況拆線。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術相關指標(出血量、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、住院時間、術后并發癥和術中穿刺戳卡副損傷)、切口相關指標[切口感染、切口脂肪液化、切口血腫發生率,切口愈合時間、切口視覺模擬量表(VAS)評分]、遠期并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

兩組患者性別、年齡、BMI、手術方式、腫瘤分期[參考美國癌癥委員會(AJCC)發布的第8版癌癥分期系統[9]]、既往腹部手術等比較差異無統計學意義(P>0.05),預切口組直腸前切患者腫瘤距肛緣位置(11.82±6.24)cm與傳統組(11.79±6.16)cm比較差異也無統計學意義(t=0.079,P=0.982),見表1。

表1 兩組患者基本情況

2.2 手術相關指標

兩組出血量、術后首次排氣時間、術后首次排便時間、住院時間和術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。3例患者出現吻合口瘺,傳統組中1例因腹腔感染較重,急診行回腸雙腔造瘺;其余2例通過抗感染、補液、營養支持等保守治療后好轉。預切口組1例患者術后出現便血,出血時間為術后第1天,考慮為吻合口出血,經止血治療后恢復正常。5例患者引流液培養提示細菌陽性,合并腹痛和發熱,白細胞、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平升高,考慮腹腔感染,通過抗生素治療后均痊愈。7例患者術后出現腸梗阻,考慮早期粘連形成所致可能性大,通過抗生素、營養支持和胃腸減壓等保守治療后恢復。3例患者術后出現乳糜瘺,實驗室檢查提示乳糜實驗陽性,均通過保留引流管至引流液清亮,引流液少于20 mL/d,復查乳糜實驗呈陰性后拔除引流管。預切口組1例患者術后出現尿潴留,患者術后第7天時拔除尿管,出現排尿困難,B超提示殘余尿120 mL,考慮直腸術后神經源性膀胱可能,經膀胱訓練和導尿管留置2個月后恢復正常。兩組術中穿刺戳卡副損傷發生率比較差異有統計學意義(P=0.028)。其中1例因小腸粘連于腹壁,穿刺導致小腸漿膜面損傷,予以沿腸管橫徑縫合修補,術后恢復良好;1例因小腸粘連于腹壁,穿刺導致小腸破裂穿孔,沿腸管橫徑縫合修補,術后恢復良好,未出現腸瘺;3例因大網膜粘連于腹壁,穿刺導致大網膜出血,經過術中超聲刀電凝止血后未再出血。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3 切口相關指標

兩組患者在切口感染、切口脂肪液化、切口血腫發生率,切口愈合時間、切口VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),見表3。12例患者術后出現切口感染,其傷口分泌物培養為陽性,均通過拆線后充分引流治療,除合并腹腔感染的3例患者外,其于患者均未使用抗生素,所有患者切口均順利愈合。5例患者出現傷口滲液,考慮脂肪液化可能,細菌培養為陰性,經切口拆線引流后好轉。傳統組1例患者術后出現切口血腫,拆線后進行血腫清理,消毒后進行重新縫合,未出現切口感染,切口愈合良好。

表3 兩組患者切口相關指標比較

2.4 遠期并發癥

平均隨訪時間26.4個月,預切口組1例患者在術后9個月出現切口疝,缺損大小約3 cm×4 cm,為可復性疝;傳統組1例患者在術后16個月出現切口疝,缺損大小約5 cm×5 cm,為可復性疝;患者均接受無張力修補術,術后恢復良好。傳統組1例患者術后反復出現腸梗阻,影像學檢查提示梗阻位點位于盆腔,未見復發轉移,考慮粘連性腸梗阻可能,患者最終行手術治療,術中未見腫瘤復發,盆腔見粘連束帶形成梗阻點。兩組遠期并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

為了解決目前腔鏡下結直腸癌手術在面對有手術史導致腹腔粘連等復雜情況下的瓶頸,作者團隊引入了預切口。本研究通過與傳統腹腔鏡下結直腸癌根治術進行對比,發現該項技術安全可行,同時可以有效降低手術難度,增強手術可操作性,具有重要的臨床應用價值。

本研究顯示,兩組患者出血量、術后首次排氣排便時間、住院時間、術后并發癥發生率比較無差異。考慮原因:手術流程唯一不同在于開輔助切口的先后順序,腹腔內的操作沒有特別改變,往往不會對患者的術后恢復造成影響。有研究顯示,有手術史的患者行腹腔鏡下結直腸癌術后并發癥發生率為20.3%[10],而文獻[11]結果為25.3%。預切口組的術后并發癥發生率并沒有提高,提示預切口安全可行。預切口組與傳統組在切口感染、切口脂肪液化、切口血腫、切口疝發生率,切口愈合時間、切口VAS評分等方面比較無差異,進一步驗證了預切口的安全性和可行性。

在應用過程中發現預切口還存在以下優勢:(1)預切口組無患者出現術中因穿刺戳卡導致副損傷,而傳統組則有5例。可見在置入觀察孔戳卡時,除預切口外,其他手術方式多采用氣腹針/戳卡盲穿,大大增加了誤損傷的風險[3,12]。尤其是對于有手術史的患者,腹腔粘連導致建立戳卡的難度和風險大大增加[13]。預切口的存在可以在穿刺戳卡前通過預切口在直視或使用類似于單孔腹腔鏡技術[14-15]下分離腹腔中存在的粘連。(2)術中出現緊急情況,如難以控制的大出血,預切口的存在可以大大節約開腹時間,可以延展預切口以達到快速開腹的目的,甚至可以通過預切口第一時間先行壓迫止血,手術安全性大大提高。(3)針對肥胖患者,傳統手術存在術野暴露困難的問題[16-18],預切口的存在使術者可以置入大紗布阻擋小腸等,以幫助暴露術野。值得注意的是,在使用預切口的過程中應注意以下問題:(1)術前需詳細評估患者情況,通過CT和MRI初步評估腫瘤大小,根據腫瘤大小適當調整切口大小,避免取出標本過程中的過度擠壓。(2)預切口可能會增加氣腹漏氣的風險,若出現氣腹壓力降低,可縫合縮小切口,使用浸濕的大紗布于皮膚與切口保護套之間的縫隙處,包繞填塞一圈,以加強密封性能。

本研究存在的不足:(1)本研究為回顧性研究,且樣本量較小,需要更大規模的前瞻性研究來證實研究結果。(2)術中由主刀醫生自行決定采用預切口,或是傳統手術開輔助切口的手術方式,這可能導致選擇偏差。然而,術前主刀醫生并不能預測腹腔中的粘連情況,且所有的手術流程均按標準的CME/TME手術流程完成,唯一不同在于開切口的先后順序,作者團隊認為這種選擇偏倚的影響有限,對結果影響較小。(3)切口長度、出血量、做切口的時間等均無法統計,切口相關指標有待后續研究進一步完善。

綜上所述,預切口降低了腹腔鏡下結直腸癌根治術在有腹部手術史導致腹腔粘連等復雜情況的難度,提高了手術的可操作性和安全性,具有重要的臨床應用價值,研究結果還有待進一步前瞻性研究的驗證。