產后出血危險因素回顧性分析及風險預測模型的建立*

馬一虎,張俊茹,馬 妍,白 璐,姚念玲,喬谷媛,馬向東

(空軍軍醫大學第一附屬醫院婦產科,西安 710032)

產后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是導致產后死亡的主要原因之一,根據世界衛生組織在全球范圍內的調查統計,約25%的孕產婦死亡由產后出血導致[1]。近年來,隨著我國“二孩”及“三孩”政策開放,孕婦年齡和妊娠次數增加,宮縮乏力、前置胎盤甚至兇險性前置胎盤、胎盤植入的發生風險增加,嚴重產后出血的發生風險也明顯增大。2016年以后,我國產后24 h出血量在1 000 mL以上的嚴重產后出血逐漸增加,2016—2018年全國嚴重產后出血發生率分別為0.62%、0.81%、0.93%[2]。因此,如何有效預測產后出血尤其是嚴重產后出血的發生風險,制訂相應的預防措施,對于降低孕產婦死亡率極其重要。本研究通過分析產后出血的危險因素,建立列線圖風險預測模型,以期為產后出血的預測及出血量的預估提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-2022年于本院定期產檢的產婦884例,將其中分娩并發生產后出血的472例產婦納入出血組,足月分娩且未發生產后出血的產婦516例納入未出血組。納入標準:(1)出血組產后出血符合2014年版中華醫學會婦產科學分會《產后出血預防與處理指南》診斷標準[3],即陰道分娩后24 h內出血量>500 mL,剖宮產后24 h內出血量>1 000 mL;(2)圍產兒正常;(3)分娩孕周≥28 周;(4)產婦本人知情同意。排除標準:(1)患有精神或心理疾病,無法配合或非自愿配合者;(2)臨床資料不完整者。出血組排除多胎妊娠36例,流產、引產及外院分娩68例,最終納入368例。本研究經本院倫理委員會審核通過,所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1資料收集

(1)臨床基本信息:年齡、婚姻狀況、孕前BMI、有無既往子宮手術史、孕產史(是否孕次≥3次、有無既往流產史)等。(2)本次妊娠及分娩情況:分娩時孕周、胎盤情況(是否合并兇險性前置胎盤、是否胎盤滯留)、分娩方式(本次分娩是否剖宮產)、胎兒體重(是否巨大兒)、產后24 h出血量、輔助生殖情況(是否輔助生殖)、有無妊娠期糖尿病、有無妊娠期高血壓疾病(包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇,以及妊娠合并慢性高血壓和慢性高血壓并發子癇前期)、是否合并自身免疫系統疾病等。

1.2.2產后出血量計算

(1)陰道分娩產婦:產時采用容積法評估出血量,產后采取會陰墊稱重法,以稱重時的重量減去會陰墊自重再乘以1.05計算產后出血量,總出血量為產時出血量與24 h內產后出血量之和。(2)剖宮產產婦:術中出血量包括術中負壓吸引器吸出物總量減去羊水量,估算地板、手術衣、無菌巾、床單、尿鋪墊、手術布單等手術材料上的出血量,以及紗布上的失血量(采用減重法,即血紗布重量與干紗布重量之差),術中出血量為以上3個部分之和。術后出血量計算與陰道分娩產婦產后出血量一致[4],總出血量為術中出血量與24 h內產后出血之和。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本資料

共納入884例產婦,年齡29(23,42)歲。兩組婚姻狀況、孕前BMI、分娩時孕周比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基本資料比較[n(%)]

2.2 產后出血的單因素分析

單因素分析結果顯示,既往子宮手術史、合并兇險性前置胎盤、胎盤滯留、本次分娩剖宮產、孕次≥3次、既往流產史、巨大兒、合并妊娠期糖尿病、合并妊娠期高血壓疾病、合并自身免疫系統疾病對產后出血有影響(P<0.05),年齡、輔助生殖對產后出血無明顯影響(P>0.05),見表2。

表2 產后出血的單因素分析

2.3 產后出血風險列線圖預測模型的建立

2.3.1logistic預測模型變量篩選

本研究共納入12個變量,將單因素分析篩選出差異有統計學意義的10個變量利用Lasso回歸方法進行篩選,最終10個潛在變量全部為非零特征預測因子:既往子宮手術史、胎盤滯留、合并兇險性前置胎盤、本次分娩剖宮產、巨大兒、合并妊娠期高血壓疾病、合并妊娠期糖尿病、孕次≥3次、既往流產史、合并自身免疫系統疾病,見圖1。

A:系數路徑圖;B:交叉驗證曲線。

2.3.2logistic多因素回歸分析

以上述篩選的10個變量為自變量,以是否發生產后出血為因變量(賦值:出血=1,未出血=0),logistic多因素回歸分析結果顯示:既往子宮手術史、合并兇險性前置胎盤、本次分娩剖宮產、巨大兒、合并妊娠期高血壓疾病、既往流產史、合并自身免疫系統疾病是產后出血的獨立影響因素(P<0.05),見表3。

表3 產后出血的多因素logistic回歸分析

2.3.3產后出血風險列線圖預測模型

基于上述篩選出的獨立影響因素建立產后出血風險預測模型,繪制列線圖(圖2)。其中,既往子宮手術史賦24分,合并兇險性前置胎盤賦賦100分、本次分娩非剖宮產賦50分、巨大兒賦14分、合并妊娠期高血壓疾病賦80分,既往流產史賦49分,合并自身免疫系統疾病賦32分。

圖2 產后出血風險列線圖預測模型

2.3.4模型預測效果評價

采用Bootstrap法重復自抽樣200次對預測模型進行效果評價。校準曲線顯示,實際概率和預測概率較一致,具有較好的預測精度,見圖3。模型的ROC曲線下面積(AUC)為0.853(95%CI:0.826～0.879),見圖4。DCA曲線及臨床影響曲線顯示,閾值在0.2以上時具有較好的凈獲益,見圖5。以上均提示模型具有較好的精準度。

圖3 預測模型的校準曲線

圖4 預測模型的ROC曲線

A:DCA曲線;B:臨床影響曲線;Prediction nomogram:預測模型曲線;All:所有樣本均為陽性,全部發生產后出血;None:所有樣本均為陰性,均不發生產后出血,凈獲益為0。

3 討 論

產后出血是導致孕產婦死亡的原因之一。既往研究證實,產后出血的危險因素包括年齡>35歲,胎盤因素(前置胎盤、兇險性前置胎盤、胎盤早剝),妊娠合并癥(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓),巨大兒,多次妊娠,瘢痕子宮,羊水過多等[5],與本研究結果基本一致。本研究共納入884例產婦作為研究對象,根據是否發生產后出血分為出血組與未出血組。多因素logistic回歸分析結果顯示,既往子宮手術史、合并兇險性前置胎盤、巨大兒、合并妊娠期高血壓疾病、既往流產史、合并自身免疫系統疾病是產后出血的獨立危險因素,本次分娩剖宮產是產后出血的保護因素。

有既往子宮手術史的孕產婦易形成瘢痕子宮。瘢痕子宮是指在子宮有創操作后(包括剖宮產手術、子宮肌瘤切除術、子宮成形術等),在子宮切口處形成瘢痕,其并非一種病理狀態,而是子宮切口正常愈合的過程。近年來,我國有前次及前兩次剖宮產史的產婦越來越多,產婦中合并瘢痕子宮的患者增多。瘢痕子宮再次妊娠易發生子宮肌肉層分離,產后出血的發生風險增加[6]。據報道,瘢痕子宮再次妊娠,剖宮產后并發產后出血的概率為14.8%[7],這可能與瘢痕子宮合并宮縮乏力、腹腔粘連、胎盤植入的概率較高有關。瘢痕子宮切口若縫合錯位或感染,易導致剖宮產切口處發生子宮內膜炎,從而使此處的子宮內膜間質缺乏或缺陷,若再次妊娠囊在此著床,胎盤可通過此處缺陷進入肌層,發生胎盤植入[8]。因此,臨床要嚴格掌握剖宮產指征,控制首次剖宮產率,并降低非必要的子宮有創操作,優化對子宮切口的縫合及護理,這對于防止產后大出血具有重要意義。

胎盤因素是產后出血的常見病因之一,包括胎盤植入、胎盤殘留、胎盤早剝等,約36%的產后出血由胎盤相關因素造成[9]。前置胎盤常導致蛻膜基底外的胎盤絨毛侵犯,進而引起胎盤植入[10],胎盤植入往往導致較為嚴重的產后出血。對于前置胎盤的產婦,發現經陰道分娩產后出血的發生率為43%,剖宮產后出血的發生率為25%,遠高于總體產后出血發生率[11]。對于前置胎盤不合并胎盤植入的產婦,仍然有約19%出現產后出血[12]。兇險性前置胎盤指既往有剖宮產史或其他子宮有創操作史(如子宮肌瘤剔除術),再次妊娠胎盤附著于子宮瘢痕處,易并發胎盤粘連、胎盤植入、大出血,嚴重威脅母兒的生命安全,是產科危急重癥之一[13-14]。黎萍等[15]發現,兇險性前置胎盤患者胎盤主體附著部位與妊娠結局存在相關性,其中宮頸外口浸潤型胎盤的子宮切除率、胎盤植入率、術中及術后大出血概率較高,妊娠結局較差。兇險性前置胎盤患者子宮肌層收縮能力差,子宮下段組織菲薄,胎盤部位血供極其豐富,在術中多可以看到怒張的血管,在剝離胎盤后往往血竇無法閉合,發生嚴重產后出血[16]。超聲是診斷兇險性前置胎盤的首選方法[17],可以利用超聲檢測子宮動脈搏動指數(UtA-PI)和子宮動脈組里指數(UtA-RI)預測兇險性前置胎盤的植入深度[18],判斷大出血風險。臨床對于兇險性前置胎盤患者應按照規范化流程處理,合理評估其風險,選擇合適的手術方式,術前及術后及時糾正貧血[19],才能有效改善妊娠結局。

妊娠期高血壓疾病的發病基礎為滋養細胞浸潤不足、螺旋動脈重鑄障礙,發生血流灌注異常[20],嚴重者導致胎盤早剝,從而并發嚴重的產后出血[21]。此外,由于治療妊娠期高血壓疾病時往往需要使用解痙、降壓藥物,這些藥物均能降低子宮平滑肌的興奮性,易誘發宮縮乏力,從而導致產后出血[22]。

巨大兒一般指出生時胎兒體重≥4 000 g,會引起產婦子宮過度膨脹,子宮肌纖維過度延長,影響子宮的收縮性,產生宮縮乏力,從而導致產后出血[23]。此外,巨大兒在分娩時易引起產婦外陰撕裂及軟產道損傷,造成產后持續性出血。既往多項研究表明,巨大兒增加了產后出血風險[5,24]。

妊娠期免疫系統的變化是母體對維持胎兒這一“非己”成分的免疫耐受及對外界刺激的應答[25]。妊娠期自身免疫系統疾病表現多種多樣,最常有系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、干燥癥、自身免疫性甲狀腺炎、血小板減少、腎病綜合征等。妊娠期自身免疫系統疾病患者,尤其系統性紅斑狼瘡患者由于血栓與流產的發生風險,往往需要持續使用抗凝藥改善胎盤循環,包括阿司匹林與低分子肝素[26],這增加了產后出血風險。此外,妊娠期免疫系統的改變使血小板的利用也相應增加[27],產后出血的風險也隨之增加。

若產婦在剖宮產術中有出血傾向,醫護人員可迅速采用子宮動脈結扎、子宮改良B-Lynch縫合術、縫扎及電凝出血點等方式迅速減少出血量;而對于陰道分娩出現出血傾向的產婦,往往只能采用給予宮縮藥物、宮腔壓迫、動脈介入等手段,無法快速準確止血,止血效果與時效遠比不上剖宮產術中止血。本研究也發現,本次分娩剖宮產是產后出血的保護因素(P<0.05)。

2017年,我國的人工流產率已達50.6%。人工流產可導致多種妊娠不良結局的發生,包括產后出血[28]。已有證據表明流產次數是前置胎盤及胎盤植入的獨立危險因素[29]。同瘢痕子宮,人工流產次數過多或多次刮宮,可造成創傷性內膜缺陷,使得底蛻膜部分或完全缺乏,最終造成胎盤附著異常,從而侵入肌層形成胎盤植入[30],增加產后出血的風險。因此,對于育齡期女性,應做好宣教,采取合適的避孕措施,避免發生非意愿妊娠。并且,嚴格把握人工流產指征,術中注意無菌操作,避免暴力操作,術后做好護理與康復;此外,對孕產婦嚴格建卡,記錄孕次、產次及流產次數,做好產后出血風險評估,減少不良妊娠結局的發生。

本研究基于產后出血的獨立影響因素繪制列線圖預測模型,該預測模型的校正曲線與理想曲線較為接近,AUC為0.853(95%CI:0.826～0.879),DCA曲線及臨床影響曲線顯示閾值在0.2以上時,模型所判斷的產后出血高風險人群與實際產后出血人群基本一致,模型具有較好的凈獲益,表明模型具有較好的應用價值,對于預測產后出血具有較好的精準度。

綜上所述,產后出血是一種多因素引起的產科嚴重并發癥,臨床需要產科醫生與多學科聯合共同預防與診治,做好規范化管理、孕前宣教,完善合理的孕前、孕期檢查。產科工作人員需要熟練掌握高危妊娠和產后出血的危險因素,根據孕檢資料識別高危孕婦。對于存在產后出血風險的孕婦,建議選擇三級甲等及有血庫的醫院,并選擇合適的分娩方式。在術中靈活運用手術方式徹底止血,產后合理選擇縮宮藥物來減少產后出血。只有加強孕前保健、孕期檢測、產時及產后預防,才能減少嚴重產后出血的發生,有效改善母嬰結局。