ERAS理念下優化禁食、禁飲時間對Mako機器人輔助全膝關節置換術患者的影響*

王 蕾,何紅艷,南少奎,柴 偉,程凌燕,孔祥朋

(解放軍總醫院第四醫學中心骨科醫學部關節外科,北京 100048)

骨關節炎(osteoarthritis,OA)是一種嚴重影響患者生活質量的關節退行性疾病,多見于中老年人群,而膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)在臨床中最常見,主要表現為膝關節疼痛和活動受限[1]。人工膝關節置換術適宜于終末期的骨關節炎及其他致關節損壞的關節炎終末期病變(如類風濕性關節炎、創傷性關節炎等),而人工膝關節置換術的關鍵是精準的假體位置、減少磨損,盡可能改善功能和延長假體壽命,機器人手術的優勢恰恰在于精準和穩定[2]。手術前患者常規需要禁食、禁飲,術前禁食、禁飲的目的在于全身麻醉誘導時胃徹底排空,降低嘔吐和反流誤吸的風險[3]。傳統觀念認為,術前10～12 h應開始禁食,可近年來隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的不斷深入,人們發現縮短禁食、禁飲的時間,更有利于減輕患者術前饑餓口渴和術后惡心嘔吐的發生,且不會對于術中反流誤吸造成影響[4]。有研究顯示,手術前一天晚上及手術開始前2～4 h給予患者碳水化合物飲料,可在一定程度上緩解由于術前禁食、禁飲時間過長導致的急性炎癥、胰島素拮抗等應激反應[5]。但對于糖尿病患者,多數醫生擔心糖尿病導致的胃排空延遲及術前葡萄糖預處理對血糖產生影響,未將糖尿病患者納入圍術期禁食、禁飲的研究[6]。也有文獻表明,合并糖尿病的骨科患者可按照ERAS圍術期禁食、禁飲流程進行處理[7]。因膝關節置換患者多為老年人,機體功能下降,且多伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病,因此優化膝關節置換患者術前禁食、禁飲時間的安全性及可行性更值得探討。本研究基于ERAS理念優化了Mako機器人輔助全膝關節置換術患者的禁食、禁飲時間,將糖尿病患者也納入了研究范圍,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年4月至2022年3月入住關節外科在全身麻醉下行Mako機器人輔助全膝關節置換術的患者109例進行研究,納入標準:(1)符合KOA的診斷標準;(2)手術過程順利(術中失血<300 mL或手術時間≤1.5 h );(3)溝通無障礙,無精神疾病;(4)胃腸道功能正常。排除標準:(1)胃排空障礙者;(2)心腎功能不全者。剔除標準:(1)術后轉入ICU者;(2)術后發生嚴重并發癥者(如心肌梗死、腦梗死等)。將患者以病房為單位分為對照組51例和觀察組58例,其中合并高血壓患者57例(對照組25例,觀察組32例),合并2型糖尿病(T2DM)患者16例(對照組7例,觀察組9例)。所有患者均自愿參加并簽署知情同意書,本研究已通過本院倫理委員會審核(S2020-102-01號)。2組患者的年齡、性別、BMI一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用傳統的禁食、禁飲方案,即術前一天正常飲食,晚上22:00后禁食,凌晨0:00后禁水,如有合并高血壓可在手術當天晨起6:00飲用少量水服用降壓藥。手術當天第3、4臺患者如有口渴、饑餓等不適感,遵醫囑予以患者靜脈輸入葡萄糖氯化鈉注射液500 mL,T2DM患者給予靜脈輸入果糖注射液500 mL。

有研究推薦,無胃腸道動力障礙者麻醉前6 h允許進食固體飲食,麻醉前2 h允許進食清流質[8],在此基礎上觀察組優化了傳統禁食、禁飲流程,術前1 d,由責任護士按照患者的手術臺次進行個體化禁食、禁飲宣教,講解疾病相關知識和禁食、禁飲的目的及術后功能鍛煉方法。在確定手術臺次的前提下,具體實施方法如下:第1臺手術前一天正常飲食,晚上21:00前進食200 mL強化營養液(勻漿膳)后禁食,凌晨0:00禁水,合并高血壓的患者可在手術當天晨起6:00飲用少量水服用降壓藥。第2臺于手術前一天晚上21:00進食200 mL強化營養液(勻漿膳)后禁食,于手術當天8:00口服200 mL碳水化合物飲料。第3臺手術于手術前一天晚上21:00進食200 mL強化營養液(勻漿膳)后禁食,于手術當天8:00和11:00各口服200 mL碳水化合物飲料。第4臺手術于手術前一天晚上21:00進食200 mL強化營養液(勻漿膳)后禁食,于手術當天8:00、11:00、13:00各口服200 mL碳水化合物飲料。期間患者如有口渴、饑餓等不適感,遵醫囑予以靜脈輸入葡萄糖氯化鈉注射液500 mL,T2DM患者給予靜脈輸入果糖注射液500 mL。

勻漿膳是由營養食堂在無菌配餐室配置而成:即勻漿膳50 g加入80 ℃的溫開水200 mL調制,可冷藏保存24 h。勻漿膳是由天然食物經過加工混合而成,且含纖維充足,對腸黏膜有一定的保護作用,根據不同患者對膳食的不同需求,分為勻漿膳常規型和勻漿膳高纖維型。T2DM患者給予高纖維型,在能量、蛋白質、脂肪、碳水化合物和膳食纖維的含量與常規型略有不同,見表2。碳水化合物飲料加入了水溶性維生素組合,豐富了配比,口味多樣、方便易得,由家屬于術前一天自行購買。

表2 常規型、高纖維型勻漿膳營養成分表

1.3 觀察指標

(1)患者的主觀感受,手術接臺前詢問患者饑餓、口渴程度,分為輕、中、重三度。饑餓分類標準為:①輕度饑餓,有輕微饑餓感;②中度饑餓,饑餓感明顯,但患者可忍受;③重度饑餓,強烈饑餓感,患者難以忍受,且出現頭暈、胃部不適等癥狀?？诳史诸悩藴蕿?①輕度口渴,自覺稍感口渴;②中度口渴,自覺比較口渴但尚能耐受;③重度口渴,口渴感強烈,難以忍受且有口唇干裂等表現。(2)術中反流誤吸情況。(3)術后24 h內惡心嘔吐發生情況。(4)術前、術后血糖變化情況,即采用強生血糖儀,取手指末梢血,測量患者術前1 h和術后1 h的血糖,將2組患者術后血糖值減去術前血糖值,得到血糖術前、術后變化情況。(5)記錄術前和術后24 h 2組患者的紅細胞比容(HCT)情況。

1.4 質量控制

成立質量控制小組,由護士長擔任組長,富有科研經驗的主管護師擔任副組長,3名責任護士擔任組員。團隊人員進行相關知識的學習并考核合格后,由責任護士進行監測記錄,副組長和住院總雙份獨立錄入數據并校對,最后由組長質量把關。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患者術前禁食、禁飲時間比較

觀察組術前禁食、禁飲時間少于對照組,差異有統計學意義(P<0.001),見表3。

表3 2組患者術前禁食、禁飲時間比較

2.2 2組患者主觀感受比較

對照組患者出現輕度饑餓20例,中度饑餓25例,重度饑餓6例;觀察組患者出現輕度饑餓8例,中度饑餓9例,無重度饑餓患者,2組比較差異有統計學意義(χ2=60.251,P<0.001)。對照組患者出現輕度口渴19例,中度口渴26例,重度口渴5例;觀察組患者出現輕度口渴11例,中度口渴5例,無重度口渴患者,2組比較差異有統計學意義(χ2=59.468,P<0.001)。

2.3 2組患者反流誤吸及惡心嘔吐發生率比較

2組患者圍術期均未發生反流誤吸,對照組術后24 h內惡心嘔吐患者17例(33.3%),觀察組術后24 h內惡心嘔吐患者3例(5.2%),2組惡心嘔吐發生率差異有統計學意義(χ2=14.365,P<0.001)。

2.4 2組患者術前、術后血糖比較

2組血糖術前比較差異無統計學意義(P>0.05),術后對照組高于觀察組,差異有統計學意義(P<0.001),見表4。

表4 2組患者術前、術后血糖比較

2.5 2組患者HCT變化情況

2組患者術前HCT比較差異無統計學意義(P>0.05),觀察組術后24 h HCT低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 2組患者術前、術后HCT比較

3 討 論

3.1 優化術前禁食、禁飲時間安全可行

手術前常規禁食、禁飲的目的是防止在麻醉或手術的過程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。隨著麻醉和手術技術的不斷提高,圍術期誤吸的發生率已較低。多項研究也表明,胃動力正常的患者,術前6 h禁食,術前2 h禁水足夠可以使胃排空,對膝關節置換手術而言,手術本身也不會牽拉胃腸道。傳統的長時間禁食、禁飲不僅會導致患者出現生理狀態的不適,還會誘發胰島素抵抗,增加術后并發癥[9]。本研究中,2組患者術后24 h內惡心嘔吐發生率差異有統計學意義(P<0.05),說明優化禁食、禁飲時間可減少惡心嘔吐發生率。雖然關于術前進食含糖飲品是否可以降低圍術期惡心嘔吐發生率尚無定論,但也有小樣本研究[10]發現術前進食含糖飲品可以降低惡心嘔吐發生率。2組患者在術中、術后均未發生反流誤吸,與多項研究結果一致[10-12]。

3.2 優化術前禁食、禁飲時間可改善患者術前饑餓口渴的狀態

傳統的禁食、禁飲方案不管手術臺次均按照統一的禁食、禁飲時間,雖然要求手術前一天晚上22:00后禁食,凌晨0:00后禁水,但多數患者沒有前半夜加餐的習慣,術前晚餐后即禁食,睡前即禁水,導致無形延長了禁食、禁飲的時間,而手術臺次靠后的患者禁食、禁飲的時間更長。過長時間禁食、禁飲會增加老年患者口渴、饑餓和低血糖等不適感,加重患者術前焦慮狀態,降低患者滿意度[13]。護士針對觀察組患者手術時間和文化程度的不同,進行個體化宣教,優化術前禁食、禁飲時間,于術前3 h口服碳水化合物飲料,手術前一天晚上口服強化營養液增加能量攝入,讓患者舒適,改善患者饑餓、口渴的狀態。本研究中2組患者術前饑餓、口渴狀態差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 優化術前禁食、禁飲時間可使術前、術后血糖波動范圍減小

多項研究證實術前口服碳水化合物飲料可減輕非糖尿病患者術后胰島素抵抗[14-15],但也有研究表明,口服含糖飲品也可以在麻醉前3 h用于T2DM的患者,不會影響胃的排空,也不會出現明顯的高血糖和反流誤吸的風險[16-21]。同時還有研究發現,血糖控制較好的糖尿病患者胃排空速度與健康者其實相差無幾[22-23]。本研究未排除T2DM患者,在血糖水平控制良好的基礎上(空腹血糖4.4～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≤10 mmol/L),觀察組于術前3 h口服碳水化合物飲料200 mL,將2組患者的術后血糖值減去術前血糖值,得到術前術后血糖值的變化情況,對比發現,觀察組血糖值變化明顯低于對照組,說明觀察組患者血糖波動范圍更小,對合并糖尿病的患者更有益處。

3.4 優化禁食、禁飲時間有利于血液得到稀釋

長時間的禁食、禁飲讓患者停止了水分攝入,但是人體內的水分仍然會通過皮膚蒸發、呼吸道排出和尿液排出,使血液濃縮。HCT是指血液中紅細胞所占的比例,如果HCT增高,血液中紅細胞濃度增多,血液黏稠度也隨之增加,血流速度降低,增加心臟負擔,增加血栓形成的風險,尤其是已經有高血壓、糖尿病、高膽固醇等疾病的老年患者[24]。觀察組優化禁食、禁飲時間,于術前3 h口服碳水化合物飲料,血液得到稀釋,黏稠度下降,血流速度加快,減少了血栓發生的風險。2組患者術后24 h的HCT均處于正常偏低的狀態,這與術中失血有關,但觀察組患者的HCT明顯低于對照組,說明優化禁食、禁飲時間有利于改善患者血液的黏稠性,避免血液發生高凝狀態。

本研究基于ERAS理念優化了Mako機器人輔助全膝關節置換術患者的禁食、禁飲時間,盡管有證據表明ERAS可促進術后康復,但在我國ERAS管理指南執行率較低,實施ERAS的主要挑戰是缺乏知識及缺乏改變的愿望[25],研究結果應用于臨床需要一個過程,這需要接受觀念的管理者先驅、科室之間的配合等,護士在ERAS中起著非常重要的作用。本研究僅針對Mako機器人輔助全膝關節置換術的患者進行了禁食、禁飲的研究,今后可完善觀察指標進一步進行研究,為臨床推廣應用提供更有力的證據。