頭穴叢刺療法結(jié)合吞咽障礙理療儀治療卒中后吞咽功能障礙的臨床觀察※

李 源 姚 碩 段 超 丁 勇

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,湖北 武漢 430006;2.湖北省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢 430074)

卒中是由多種因素導(dǎo)致腦血管微循環(huán)障礙的疾病,致殘率和致死率較高,在造成我國(guó)居民死亡原因的疾病中位列首位[1]。吞咽功能障礙為卒中引起的并發(fā)癥,發(fā)病率可達(dá)45%～72%,主要是由于腦部皮質(zhì)延髓束損傷,導(dǎo)致與吞咽功能相關(guān)的肌肉癱瘓,從而影響患者正常進(jìn)食,并會(huì)出現(xiàn)吞咽困難等癥狀,嚴(yán)重者可引起吸入性肺炎,甚至威脅生命健康[2]。目前,臨床治療吞咽功能障礙的方法眾多,其中,Vitalstim電刺激通過刺激吞咽肌群,提高吞咽反射,緩解吞咽功能障礙癥狀,是一種安全有效的治療方法[3]。但有研究指出,長(zhǎng)期使用Vitalstim電刺激會(huì)降低吞咽肌群的敏感性,影響治療效果[4]。中醫(yī)將卒中后吞咽功能障礙歸為“喉痹”“舌謇”范疇,認(rèn)為該病病因是脈絡(luò)受損,口舌咽竅失利,通過針刺可醒腦開竅[5]。頭穴叢刺療法常用于治療心腦血管疾病,療效突出[6]。2020年3月至2022年3月,我們應(yīng)用頭穴叢刺療法結(jié)合吞咽障礙理療儀治療卒中后吞咽功能障礙48例,并與吞咽障礙理療儀治療48例對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組48例,男29例,女19例;年齡46～74歲,平均(61.84±5.23)歲;病程11～54天,平均(19.21±3.78)天;腦梗死34例,腦出血14例。對(duì)照組48例,男26例,女22例;年齡46～73歲,平均(62.15±5.37)歲;病程10～56天,平均(19.62±4.29)天;腦梗死30例,腦出血18例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。符合卒中痰瘀互結(jié)型辨證標(biāo)準(zhǔn)[9],主癥飲水嗆咳,言語謇澀,吞咽困難,進(jìn)食緩慢;次癥:口渴不欲飲,面色發(fā)黑;舌脈:舌質(zhì)暗淡或有瘀斑,脈細(xì)澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～75歲;本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,患者或家屬知情并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 咽喉部病變;嚴(yán)重臟器功能障礙;對(duì)電刺激或針刺不耐受;輕度吞咽功能障礙,可通過調(diào)整飲食改善;由其他原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K;血液、凝血、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;認(rèn)知、意識(shí)不全或精神類疾病;感染性疾病;妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予吞咽障礙理療儀(Vitalstim5900吞咽電刺激儀,美國(guó)德吉奧責(zé)任有限公司),患者頭部取中立位,在患者舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌對(duì)稱放置電極片(美國(guó)Vitalstim5900吞咽障礙治療儀專用),每次30 min,每日1次,每周5次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加頭穴叢刺療法治療。項(xiàng)前區(qū):囟會(huì)透前頂及其兩側(cè)1、2 cm平行線,頂區(qū):前頂透百會(huì)及其兩側(cè)1、2 cm平行線,項(xiàng)區(qū):風(fēng)池穴及其兩側(cè)1～1.5 cm處各區(qū)一穴。操作:患者采取坐位姿勢(shì),針刺項(xiàng)前區(qū)、頂區(qū)5針(中間直刺1針,四周斜向中心橫透4針,其角度在25°～45°),進(jìn)針深度10 mm,以每分鐘200轉(zhuǎn)進(jìn)行捻轉(zhuǎn),得氣后留針8 h,每個(gè)頭穴區(qū)取1個(gè)穴位捻轉(zhuǎn),每間隔2 h,輪流針刺其他穴位;項(xiàng)區(qū)針刺風(fēng)池穴及其兩側(cè)穴位,得氣后,使用電子針灸治療儀(CMNS6-1 PLUS型,無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)連接雙側(cè)風(fēng)池穴,頻率2 Hz,持續(xù)30 min。每日1次,每周6次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候(飲水嗆咳、言語謇澀、吞咽困難、進(jìn)食緩慢)評(píng)分[10],分4級(jí),分別記0、2、4、6分,評(píng)分越高,癥狀越明顯。②治療前后采集2組患者肘靜脈血,分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、膜島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平。③對(duì)2組進(jìn)行安全性分析。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:飲水試驗(yàn)1分,吞咽障礙不再出現(xiàn);顯效:飲水試驗(yàn)2分,吞咽障礙明顯緩解;有效:飲水試驗(yàn)3分,吞咽障礙稍微緩解;無效:飲水試驗(yàn)4、5分,吞咽障礙無緩解或惡化[11]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率為93.75%(45/48),對(duì)照組總有效率70.08%(37/48),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后飲水嗆咳、言語謇澀、吞咽困難、進(jìn)食緩慢評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后治療組飲水嗆咳、言語謇澀、吞咽困難、進(jìn)食緩慢評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分,

2.3 2組治療前后NGF、BDNF、IGF-1水平比較 2組治療后NGF、BDNF、IGF-1水平均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組NGF、BDNF、IGF-1水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后NGF、BDNF、IGF-1水平比較

2.4 2組治療前后TNF-α、IL-6水平比較 2組治療后TNF-α、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后TNF-α、IL-6水平比較

2.5 2組不良反應(yīng)情況比較 治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率8.33%(4/48),對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率10.42%(5/48),2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討論

卒中為常見的腦血管疾病,如果不及時(shí)治療會(huì)引起吞咽障礙等并發(fā)癥,導(dǎo)致患者預(yù)后較差,致殘率和致死率增加。隨著卒中患者的逐漸康復(fù),吞咽功能會(huì)隨之恢復(fù),但仍有10%左右的患者吞咽功能障礙無法自行改善,需要臨床介入康復(fù)治療[12]。盡早發(fā)現(xiàn)卒中患者吞咽功能障礙,并采取措施干預(yù)可以改善生活質(zhì)量,加快康復(fù)進(jìn)程。吞咽障礙理療儀通過對(duì)大腦特定部位刺激,影響神經(jīng)元的興奮性,幫助建立新的傳導(dǎo)通路,從而促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)。此外,吞咽障礙理療儀還可以協(xié)調(diào)不同吞咽功能相關(guān)肌肉之間的活動(dòng),增強(qiáng)咽部肌肉的收縮力度,幫助患者重建吞咽反射,有利于改善吞咽功能,但這種方法仍有提升空間。

卒中發(fā)病導(dǎo)致的吞咽功能障礙,雖是“形”病,但其關(guān)鍵在于“神”傷。由于肝腎虛衰、氣血不足,復(fù)加誘因而致風(fēng)火挾痰,上擾髓海,痹阻咽關(guān)、舌根,氣機(jī)阻塞不通,咽喉開閉失司。如《臨證指南醫(yī)案》謂“若肢體拘攣,半身不遂,舌強(qiáng)語謇……此本體發(fā)虛,風(fēng)陽夾痰而壅謇,以致營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)失和”。中醫(yī)治療講究治病求本,“形”和“神”本為一體,“治神”是“調(diào)形”的根本。咽喉部位包括任脈等眾多經(jīng)脈,針刺刺激特定穴位,可疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)陰陽,有助于重建吞咽反射弧,改善吞咽功能。頭穴叢刺療法采用叢刺對(duì)多個(gè)穴位同時(shí)治療,相比單純點(diǎn)狀刺激,可以實(shí)現(xiàn)一穴帶多穴,聚而成面的效果,體現(xiàn)了中醫(yī)的整體思維。“項(xiàng)前區(qū)”下方包括舌骨上肌群運(yùn)動(dòng)中樞,“頂區(qū)”下方包括咽喉和口腔感覺中樞,通過叢刺這兩個(gè)區(qū)域可以促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性;“項(xiàng)區(qū)”為延髓所在區(qū)域,通過針刺刺激可以提高延髓血液供應(yīng),激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核,提高咽喉、舌根、軟腭等肌肉的敏感性;多區(qū)針刺可以重建吞咽通路,加強(qiáng)神經(jīng)傳入與感覺反饋,避免吞咽相關(guān)肌肉麻痹,促進(jìn)卒中后吞咽功能改善。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率為93.75%,高于對(duì)照組77.08%,且中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組,提示頭穴叢刺療法可以提高臨床療效,改善中醫(yī)癥狀。

NGF和BDNF可參與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)過程,在腦組織受損時(shí)可以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng),從而修復(fù)腦組織[13]。IGF-1是可以刺激神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育的細(xì)胞因子,可以保護(hù)腦皮質(zhì)神經(jīng)元[14]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后NGF、BDNF、IGF-1水平均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組NGF、BDNF、IGF-1水平均高于對(duì)照組(P<0.05),說明結(jié)合頭穴叢刺療法治療可更好地改善神經(jīng)功能。

人體經(jīng)絡(luò)皆匯聚于頭部,通過針刺頭皮部位可以疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)周身氣血運(yùn)行,提高供血、供氧,緩解腦細(xì)胞損傷,改善患者腦部功能狀態(tài);其中風(fēng)池穴為主穴,下方分布著豐富的血管和神經(jīng),通過針刺能緩解肌肉緊張,促進(jìn)腦部血流供應(yīng),從而改善神經(jīng)功能。TNF-α能激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),促進(jìn)炎癥因子黏附于受損的腦組織,加重?fù)p傷[15]。IL-6與突觸和神經(jīng)元功能的發(fā)揮密切相關(guān),其水平較低時(shí)能刺激神經(jīng)元修復(fù),過高則會(huì)加劇腦組織損傷[16]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后TNF-α、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組TNF-α、IL-6水平均低于對(duì)照組(P<0.05),說明頭穴叢刺療法可以抑制TNF-α和IL-6水平的高表達(dá),保護(hù)腦組織。治療期間,2組不良反應(yīng)情況無明顯差異,且均處于較低水平,提示頭穴叢刺療法結(jié)合吞咽障礙理療儀治療安全性好。

綜上所述,頭穴叢刺療法結(jié)合吞咽障礙理療儀治療卒中后吞咽功能障礙,可緩解患者中醫(yī)癥狀,促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù),抑制炎性反應(yīng),安全性好。