三伏貼對不同體質慢性咳嗽患者的臨床預后分析※

黃 犇 李新愛 彭紅星 李 重

(1. 江西中醫藥大學2020級碩士研究生,江西 南昌 330004;2.江西省中西醫結合醫院呼吸內科,江西 南昌 330002)

慢性咳嗽是一種以咳嗽為主癥,病程超過8周,經胸部X線攝片或CT輔助檢查未見明顯異常的不明原因的咳嗽[1],且病程長,病因復雜,對患者的日常健康生活及心理有嚴重影響。臨床治療慢性咳嗽主要以止咳、抗感染為主,但無法取得長遠預后,易反復發作[2]。三伏貼是一種中醫治未病思想與經絡學說在臨床上的具體運用,于夏季三伏日進行穴位貼敷,取穴多以背俞穴為主。《理瀹駢文》曰“五臟之系成于背, 臟腑十二官皆在背, 其穴并可入邪, 故臟腑病皆可治背”,說明三伏貼可通過背俞穴與經絡聯結,整體調理臟腑氣血功能,治療五臟六腑之病[3]。2020年6月至2022年9月,我們應用三伏貼治療慢性咳嗽103例,并與安慰劑貼敷治療104例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部207例均為江西省中西醫結合醫院呼吸內科門診患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組103例,男46例,女57例;年齡26～81歲,平均(50.59±12.36)歲;病程0.96～4.3年,平均(2.71±0.69)年;隨訪時長23～365天,平均(268.91±98.82)天。對照組104例,男49例,女55例;年齡10～75歲,平均(49.61±12.39)歲;病程0.64～4.66年,平均(2.65±0.76)年;隨訪時長62～365天,平均(228.75±111.12)天。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]中慢性咳嗽的診斷標準,西醫診斷標準:咳嗽持續時間>8周,以咳嗽為主要癥狀,胸部體格檢查和胸部CT無明顯異常;中醫診斷標準:咳逆有聲或伴咯痰;外感咳嗽起病急,伴有寒熱等表證;內傷咳嗽,因外感反復所致,病程長,咳而伴喘。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準;簽署知情同意書,依從性好;接受后期電話隨訪或復診;本研究經江西省中西醫結合醫院醫學倫理委員會審批通過,患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并嚴重的原發性心腦血管、呼吸、造血、內分泌、肝腎系統疾病;妊娠期、哺乳期女性;患有嚴重的皮膚病、感染;易過敏體質患者,對三伏貼藥物或膠布過敏者;研究過程中接受其他治療方法影響療效觀察者。

1.3 治療方法 2組均予常規止咳化痰治療,吸入用布地奈德懸混液(正大天晴藥業集團股份有限公司,國藥準字H20203063),12歲以上每次2 mg,12歲以下每次1 mg,加吸入用異丙托溴銨溶液(四川普銳特藥業有限公司,國藥準字H20203591)0.5 mg ,用0.9%氯化鈉注射液2 mL混勻,每日2次霧化吸入。鹽酸氨溴索分散片(山西仟源醫藥集團股份有限公司,國藥準字H20060254)60 mg,每日3次口服。

1.3.1 對照組 予安慰劑貼敷。藥物組成:甘草粉、姜汁、黑糯米、凡士林,調制成穴位安慰貼,貼于患者肺俞、大椎、天突、膻中、關元、腎俞、脾俞、定喘穴,每次貼敷1～2天。

1.3.2 治療組 予三伏貼。參照《張氏醫通》[4],取藥芥子、延胡索、大戟、麻黃根、麻黃草、制附子、肉桂、細辛,比例為2∶1∶∶1∶1∶1∶1∶1∶1,上藥打粉,加入姜汁、凡士林調制成厚度0.3 cm、直徑1.5 cm的藥餅,貼于患者肺俞、大椎、天突、膻中、關元、腎俞、脾俞、定喘穴,每次貼敷1～2天。

1.3.3 療程 2組均伏前、頭伏、中伏、末伏進行貼敷。

1.4 觀察指標及方法 對2組患者進行中醫體質分層分析;治療結束后到再次發病時間,觀察2組復發情況。

1.4.1 中醫體質辨識 將患者分為平和質(健康體質)及除此之外的偏頗體質陰虛、陽虛、痰濕、氣虛、濕熱、血瘀、氣郁、特稟質[5]。將9種不同的偏頗體質的60個亞量條目判定體質類型[5],其中包括平和質:(1)精力充沛(2)疲乏(7)聲音低弱(8)健忘(9)情緒低沉(22)不耐寒冷(53)適應力強(54)失眠;氣虛質:(2)疲乏(3)氣短(4)心慌(5)頭暈(6)喜靜(7)聲音低弱(23)易感冒(27)虛汗;陽虛質:(18)手腳涼冷(19)身體怕冷(20)穿衣多(22)不耐寒冷(23)易感冒(52)不喜食涼(55)受涼腹瀉;陰虛質:(17)手腳心熱(21)臉身發熱(29)皮膚干(35)口唇紅(38)兩顴潮紅(44)眼睛干澀(46)口渴(57)便秘;痰濕質:(14)胸腹脹滿(16)身體沉重(28)額部油膩(42)眼瞼紅(49)口黏(50)舌苔厚膩(51)痰多(58)腹部肥大;濕熱質:(39)面鼻油膩(41)痤瘡/癤腫(48)口苦口臭(56)大便黏膩(59)小便赤熱(60)濕熱下注;血瘀質:(8)健忘(33)皮膚有淤青(36)顴部紅絲(37)身痛(40)褐斑(43)黑眼圈(45)口唇黏;氣郁質:(9)情緒低沉(10)緊張焦慮(11)憂愁敏感(12)害怕(13)肋脅脹痛(15)嘆氣(47)喉中異物感;特稟質:(24)打噴嚏(25)鼻塞流涕(26)咳喘(30)過敏(31)蕁麻疹(32)紫癜(34)皮膚抓痕。根據患者近1年的身體狀況感覺在每個亞量表癥狀中從“1分-沒有”“2分-有一點”“3分-有一些”“4分-經常出現”“5分-總是有”記下最后得分,原始分數為各個亞條目的分值全部相加而得,轉化得分=(實際分數-可能最低分數)/(可能最高分數-可能最低分數)×100,參照《中醫體質分類與判定(ZYYXH/T157-2009)》[5]標準,先判定健康體質,如否,則按偏頗體質判定。見表1。

表1 體質判定方法

1.4.2 疾病復發觀察隨訪患者慢性咳嗽復發[1]情況。

1.5 療效標準 治愈:咳嗽癥狀基本消失,連續2周以上均未再發咳嗽,肺部聽診干濕啰音基本消失;好轉:咳嗽癥狀明顯減輕,肺部聽診呼吸音清晰,咯痰癥狀明顯減少;無效:咳嗽癥狀及體征均無明顯改善甚至加重[1]。

2 結果

2.1 2組中醫體質分層分析 以受試者接收治療后復發的時間和疾病復發狀態為結局變量,治療分組為暴露變量,9種不同體質作為分層變量納入到Logistic回歸模型模型中,通過分層分析顯示:在9種體質中,三伏貼運用于氣虛質和陽虛質體質受試者的OR值分別為0.43,0.49,P<0.05,二者皆為保護性因素,見表2。

表2 中醫體質分層分析

2.2 2組復發率比較 隨訪后,治療組未復發率42.0%,對照組未復發率26.0%,治療組未復發率高于對照組(P<0.05),2組未復發率比較差異有統計學意義。見表3。

表3 2組復發率比較

2.3 2組復發風險的COX回歸分析 以受試者接收治療后復發的時間和疾病復發狀態為因變量,將可能與咳嗽復發風險相關的5個混雜因素(使用三伏貼、基線年齡、性別、體重指數、吸煙情況)作為協變量,納入多因素COX比例風險回歸模型。采用向后(LR)-條件參數估計似自然比檢驗回歸法,結果顯示,在受試者慢性咳嗽1年后復發風險的評估中,使用三伏貼分組是疾病復發的保護性因素(OR值為0.63,P<0.05);性別、年齡、BMI、吸煙幾個因素分析中無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組復發風險的COX回歸分析

2.4 2組安全性 2組均不同程度出現了皮膚反應,如瘙癢、皮膚發熱、腫脹、水皰或疼痛等。治療組發生不良反應6例,咳嗽、皮疹加重2例,腹瀉1例,初出現胸悶心慌癥狀3例。對照組治療期間僅輕微皮膚發紅,停止治療后這些皮膚反應消失。

3 討論

3.1 結果探討 本研究207例患者以氣虛和陽虛體質患者偏多,其中氣虛37例占比17.87%,陽虛63例30.43%,特稟質和瘀血質患者偏少,筆者認為,出現這種現象的原因可能是因為:一是本研究是針對慢性咳嗽患者人群,慢性咳嗽的中醫病機多以肺氣虛及肺陽虛為主,來我院治療此疾病的患者也多是陽虛及氣虛體質;二是根據三伏貼使用適宜人群,多為陽虛及氣虛型患者對三伏貼此治未病療法需求大,三伏天陽氣浮于外,慢性咳嗽患者人群多偏食生冷之物,耗傷人體陽氣,此時體質易向陽、氣虛型靠攏,加之南方地區夏季濕熱潮悶,易損耗人體津液正氣致虛,也與地域有一定的關系。

3.1.1 中醫體質分層分析 以受試者接收治療后復發的時間和疾病復發狀態為結局變量,治療分組為暴露變量,9種不同體質作為分層變量納入回歸模型中,通過多因素Logistic回歸分析發現,與未使用三伏貼組人群相比,陽虛和氣虛型人群與疾病復發狀態相關,且皆為保護性因素,兩因素OR值分別為0.49、0.43,P<0.05;表明在治療一年后陽虛和氣虛型體質的人群中,與對照組相比,應用了三伏貼可減少疾病復發風險。

3.1.2 三伏貼治療與咳嗽復發風險之間關系 以受試者接收治療后復發的時間和疾病復發狀態為因變量,將可能與咳嗽復發風險相關的5個混雜因素(使用三伏貼、基線年齡、性別、體重指數、吸煙情況)作為協變量,納入多因素COX比例風險回歸模型,分析發現:使用了三伏貼的組是影響治療一年后患者疾病復發的保護性因素,其OR值為0.63,P<0.05,即使用三伏貼可顯著減少治療一年后患者慢性咳嗽的復發復發風險;其余協變量,因P>0.05,則不作為影響結果的因素,不具統計學意義。

3.2 理論探討 中醫學認為,慢性咳嗽病因分為外感和內傷,常見于外感寒邪或喜好進食生冷之物。肺為嬌臟,不耐寒邪,易為之所傷,肺又為華蓋,外邪侵犯,肺首當其害。發病初,患者因感受寒邪或過食生冷導致肺失宣降,肺氣上逆致咳,咳嗽日久又可致肺陽氣耗損。如若邪不盡,邪氣內伏于肺,久之不去,損陽耗氣,則肺脾陽氣兩虛,寒飲內生,氣道攣急,發展為慢性咳嗽[6-7]。“治肺不遠溫”理論是洪廣祥教授的重要學術思想[8],是經過了長期的臨床實踐所得出的經驗總結。“治肺不遠溫”當用溫藥治療慢性咳嗽,效果顯著,有據可依,即慢性咳嗽等肺系疾病當采用溫化、溫通、溫補、溫宣、溫散、等方法,能夠達到散寒解表、扶正固本目的[9],而三伏貼療法正與此思想不謀而合,正是采用了其藥物溫陽、辛散等特點來溫化寒邪,提升激發人體內陽氣的水平以驅邪外出。

三伏天,按天干地支計算,是一年中最熱、陽氣最旺盛的時候,在這些時間里,人體陽氣借助大自然的陽氣有向上升發的趨勢,而體內積聚的寒氣也處于更容易化解的狀態。三伏貼的藥材大都味辛、性溫,有疏通經絡、生發鼓舞人的正氣作用,此時將中草藥制成的三伏貼在頭伏、中伏、末伏貼在特定的穴位上,就得到了調整陰陽、防病治病的目的,同時通過穴位的刺激和藥物的滲透吸收來激發人體的陽氣、增強自身的抵抗力,治療由肺陽氣、肺氣不足而至的慢性虛咳[10-12]。三伏貼中芥子行氣豁痰,散寒通絡,止痛溫中;姜汁祛風散寒,溫肺止咳;麻黃溫化寒濕,平喘瀉肺;細辛解表散寒,溫肺化飲;延胡索辛散溫通,行氣活血;大戟瀉胸脅之飲;附子溫經,補火,散寒;肉桂溫補命門之火,肺腎金水相生。同時肺俞益肺行氣,化痰止咳;腎俞溫腎補精;定喘止咳平喘;脾俞健脾,降逆;大椎溫陽,通絡,活血;天突化痰平喘;膻中降逆,止咳,平喘;關元溫腎納氣,穴位聯合藥物共同起到溫肺散寒通絡、止咳化痰平喘作用。

中醫體質學說建立在成熟的體質分型的基礎上,王琦的中醫體質九分法因為理論更成熟,貼合臨床實際,使用簡潔明了,受到更多學者的認可[13-17]。中華中醫藥學會根據王琦的體質學說,編制了中醫體質量表,頒布了《中醫體質分類與判定》,本研究也是根據王琦體質學說九分法以及《中醫體質分類與判定》在臨床中展開。疾病的發生受到個人體質和病邪因素的雙重影響,《內經》中“正氣存內,邪不可干”即是對此的高度概括。王皓等[18]對205例支氣管哮喘的患者體質分型研究中表明,陽虛及氣虛質體質在支氣管哮喘患者中尤為常見,說明呼吸系統、肺部疾病多與這兩種體質相關,包括本研究中的慢性咳嗽這一疾病。在本次試驗中觀察到氣虛、陽虛體質的慢性咳嗽患者占較大比例,慢性咳嗽發病病因及發生發展與氣虛及陽虛體質密切相關。氣虛及陽虛體質作為兩種常見的體質,其主要表現的特征為陽、氣虛弱、臟腑功能不足,肺的臟腑功能低下則致咳。有醫家提出疾病的發生發展的基礎體質是陽、氣虛質,中醫基礎理論表明氣屬陽,氣虛及陽,氣虛的表現到了特定的程度既表現為陽氣的耗傷、陽虛[19]。長時間的病邪留戀在損耗了人體的陽、氣之余,如若得不到三伏貼或者其它溫陽化氣之類的藥物治療干預,最終會導致肺腎兩虛綜合征,所以在某種程度上,中醫體質決定了人體氣機的強弱,也將直接影響身體抵御病原體的能力[20]。