疑似肺結核患者為何要進行痰液檢查

李強

首都醫科大學附屬北京胸科醫院, 北京 101149

結核病是由結核分枝桿菌(簡稱結核菌)感染引起的慢性傳染性疾病。人體的眾多組織器官均可感染結核菌,以肺結核最常見,約占結核病的80%,我國每年新增結核病病例高達百萬。結核病最主要的傳染源是痰中帶有結核分枝桿菌的肺結核患者,最常見的傳播方式為飛沫傳播,這些患者在咳嗽、打噴嚏、大聲說話、唱歌等時會產生飛沫,帶有結核菌的飛沫就會被周圍人群吸入而感染[1]。但也不是所有與結核病人接觸的人都會感染,主要取決于以下因素:①并不是所有的肺結核患者痰中都有結核菌,只有含有結核菌的患者才能傳播肺結核。②吸入結核菌的量,傳染性肺結核患者正在咳嗽,打噴嚏時可排出大量的結核菌,這時如果與患者近距離接觸,會吸入大量的結核菌;另外,與患者接觸時間越長吸入結核菌的量也會越多。③結核菌的毒力和被感染者自身的抵抗力,如果結核菌的毒性強或被感染者身體的抵抗力不高,就容易患上結核病。

對于咳嗽、咳痰超過2周,痰中帶血或咯血,疑似肺結核的患者,除了CT等檢查外,醫生常常會給患者開具痰液的相關檢查。

1 疑似肺結核患者為什么要做痰液檢查

1.1 通過痰液檢查可判斷患者是否具有傳染性 痰液檢查主要包括痰結核菌涂片和痰結核菌培養。痰結核菌涂片是在顯微鏡下找抗酸桿菌,優點是簡單、快速,一個工作日就可拿到結果,花費低,缺點是敏感性不夠。痰結核菌培養,一般要花費2～8周。如果痰涂片和痰培養陽性,通常說明患者有傳染性,一般來說報告單上“+”號越多,說明傳染性越強。如果痰涂片、培養陰性就一定沒有傳染性嗎?答案是否定的,因為采集痰液標本具有隨機性,某次檢查結果陰性只能說明所檢測的痰標本中菌量可能少,但并不代表患者沒有傳染性,所以要多次查痰。通常初診病人至少要送三份痰標本,包括清晨痰、夜間痰、即時痰。

1.2 痰液檢查是肺結核診斷、確定治療方案的重要依據 痰液涂片、培養找到結核菌是診斷肺結核的重要依據,但有時患者的痰涂片、培養陽性,醫生卻說不是肺結核,這又是為什么?這是因為上述檢查方法并不能區分結核菌和非結核分枝桿菌,二者的痰涂片、培養都呈陽性,這時就需要進一步做菌種鑒定來區分。當然,我國非結核分枝桿菌病較為少見,一般而言,痰涂片、培養陽性提示患肺結核的可能性很大。

痰培養陽性一般要進一步做藥物敏感試驗,明確是否為耐藥結核病,即確定使用哪些藥物治療可能有效,哪些藥物治療可能無效。藥敏試驗檢查是確定抗結核治療方案的重要依據,但由于結核菌生長緩慢,痰培養和藥敏試驗的時間總共需要3個月左右,這不利于臨床患者的診斷和治療。

利福平是非常重要的抗結核一線藥物,也是目前最常見的結核菌耐藥品種。如果患者出現利福平耐藥,需要立即調整抗結核治療方案。利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(MTB Xpert/RIF)是一種分子檢測技術,可在2小時內完成結核菌DNA及利福平耐藥性的痰液檢測,及時進行MTB Xpert/RIF檢測,有利于利福平耐藥結核病的早診斷、早治療[2]。

1.3 通過痰培養可以評估抗結核治療效果 痰液中的細菌可為活菌和死菌,痰液涂片和MTB Xpert/RIF不能區分這點,對已被抗結核藥物殺死的結核菌,檢查仍會呈陽性、會檢測到結核菌DNA。有的患者抗結核治療后,甚至到停藥時,痰涂片仍陽性,就是這種情況。因此,痰液涂片不能作為抗結核療效判斷的指標,而痰培養如果陽性多提示是活菌,所以抗結核治療后,醫生會建議復查痰培養來評估抗結核療效。

2 如何進行痰液采集、保存

2.1 采集痰液需使用專用螺旋蓋痰瓶 在打開瓶蓋后,將痰瓶拿至嘴邊進行咳痰,隨后將螺旋蓋擰緊。切記不能倒置裝有痰液的痰瓶,以防痰液溢出引起結核菌在空氣中傳播。

2.2 痰標本分為即時痰、清晨痰和夜間痰 即時痰是指患者在醫院就診當時深呼吸數次后咳出的痰液;清晨痰為晨起用清水漱口,清潔口腔的食物殘渣,深呼吸后咳出的痰液;夜間痰為送痰檢查的前一日夜間咳出的痰液。為什么要在不同的時間收集痰標本呢?因為經研究發現,患者在就診時留取的痰標本對結核分枝桿菌的檢出能力低于晨痰和夜痰。為了提高對結核分枝桿菌的檢出能力,為明確診斷,不要怕麻煩,一定要按要求留好三種痰送到醫院檢查,必要時還可以連續多次送檢。

2.3 合格痰標本 臨床上,我們經常看到患者留的痰標本是唾液或鼻腔分泌物,這些是不能用于結核菌相關檢查的,是不合格痰標本。咳出膿樣、干酪樣或黏液樣痰液才是合格痰,且痰量不得少于3 mL。

對于不會采集痰標本的患者,可以在醫生指導下留取。臨床上,部分患者沒有咳痰癥狀,而是在體檢時發現肺部病灶,這種情況可采用誘導排痰、振動排痰儀、支氣管鏡下吸取痰液等辦法采集痰標本。如果痰標本當天不能送去醫院檢查,需將裝有痰液的痰瓶置于4℃冰箱內保存。

3 如何做好肺結核管理

3.1 有傳染性的肺結核患者應隔離治療 肺結核患者在診斷和治療結核病前,因對自身病情不了解,未采取任何防護措施,這時與其共同居住、同室工作或學習的人就有被傳染的風險。因此,對于痰液檢查發現有傳染性的肺結核患者,建議停工、休學,隔離治療。

3.2 肺結核患者應避免傳染他人 患者不得隨地吐痰,要將痰液吐到盛有消毒液的帶蓋痰盂里,或用消毒濕紙巾包住痰液或將痰液吐在密封痰袋里;咳嗽、打噴嚏時,要避開周圍的人,掩住口鼻;不去人群密集的場所,如果確實需要去或與其他人接觸時,需佩戴口罩;條件允許,患者最好能獨居一室,房間經常開窗通風,對于室內物品可用紫外線燈照射或使用酒精擦拭殺菌,衣服、床單、被褥可太陽暴曬。

3.3 密切接觸者要進行篩查與個人保護 對于與傳染期肺結核患者有密切接觸的人員,建議到醫院進行結核病的相關篩查,如胸片、結核菌素檢查等。同時,我們平時需要合理膳食加強營養、適當參加體育鍛煉、保持愉悅的心情和充足的睡眠,以增強自身免疫力遠離結核危害。