移動(dòng)信息化平臺(tái)健康管理模式在變應(yīng)性鼻炎患者皮下免疫治療中的應(yīng)用

秦 玲，王志霞

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 226001）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是呼吸道慢性炎性疾病，典型癥狀為鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏和清水樣鼻涕，影響患者的工作和生活。皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）是治療AR 的有效方法，通過皮下注射過敏原提取物誘導(dǎo)抗體生成，改變AR 自然進(jìn)程，機(jī)體形成免疫耐受，達(dá)到減輕甚至不產(chǎn)生臨床癥狀的效果[1-3]。但SCIT 存在療程時(shí)間長（3～5 年）、起效慢、注射頻次高等缺點(diǎn)[4]，影響患者治療的依從性。此外，由于門診AR 患者較多，醫(yī)護(hù)人員緊缺，健康教育以有限的口頭或書面交流為主，難以進(jìn)行病情監(jiān)測和跟蹤隨訪，導(dǎo)致患者治療依從性較差，影響療效[5]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，依托“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”智能化平臺(tái)在疾病治療過程中被廣泛應(yīng)用[6-8]。我院自2019 年3 月起開發(fā)移動(dòng)信息化平臺(tái)系統(tǒng)，為AR 患者提供專業(yè)、規(guī)范、個(gè)性化健康管理，在提高患者治療依從性和疾病知識(shí)的掌握、減少不良反應(yīng)等方面獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取單純隨機(jī)抽樣法，選取2018年3 月—2019 年2 月接受常規(guī)門診SCIT 管理的150 例AR 患者為對照組，2019 年3 月—2020 年2月采取移動(dòng)信息化平臺(tái)系統(tǒng)管理模式的150 例AR患者為觀察組。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）塵螨皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test，SPT）皮膚指數(shù)++以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未控制或重癥哮喘、不可逆呼吸道阻塞性病變；（2）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶或β 受體阻滯劑治療期間；（3）免疫性疾病活動(dòng)期、嚴(yán)重心血管疾病、惡性腫瘤；（4）不愿配合治療者。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），］

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1.2 SCIT 方法 采用安脫達(dá)屋塵螨變應(yīng)原制劑（丹麥ALK 公司），遵循中國過敏性鼻炎研究協(xié)作組制定的《過敏性鼻炎皮下免疫治療的臨床操作規(guī)范》[10]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)SCIT，總療程分2 個(gè)階段：起始治療階段一般為15 周，每周注射1 次，第1 周從最低濃度100SQ-U×0.2 mL 開始，逐步遞增注射劑量，第15 周達(dá)到最大耐受劑量100 000SQ-U×1.0 mL，然后進(jìn)入維持治療階段，1～2 個(gè)月注射1 次。

1.3 常規(guī)門診SCIT 管理 首診患者管理：（1）建立電子健康檔案：由專職護(hù)士收集患者或患兒家長姓名、年齡、性別、手機(jī)號碼等，臨床癥狀體征，變應(yīng)原檢測結(jié)果，AR 家族史，過敏史等，每次門診注射時(shí)間、劑量、部位和治療后局部、全身反應(yīng)情況等。（2）進(jìn)行肺功能、鼻阻力等專科檢查。（3）對患者或患兒家長開展健康教育，內(nèi)容主要包括：①AR 相關(guān)知識(shí)，包括AR 發(fā)病機(jī)制、環(huán)境影響、治療方法以及疾病的危害性。②AR 三級預(yù)防措施：一級預(yù)防通過居家及生活環(huán)境控制進(jìn)行預(yù)防；二級預(yù)防通過普查、篩查和體檢等措施早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)；三級預(yù)防通過及時(shí)、規(guī)范、科學(xué)治療，減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量。③SCIT原理、治療方法和頻次、注意事項(xiàng)、治療費(fèi)用、治療獲益與可能存在風(fēng)險(xiǎn)，以及不良反應(yīng)的觀察、初步自我處理知識(shí)和報(bào)告方法等。④簽署治療知情同意書，發(fā)放免疫治療卡及書面健康宣教資料，告知下次注射時(shí)間及需要接受的檢查。

復(fù)診患者管理：患者起始治療階段每周1 次，15周后進(jìn)入維持治療階段1～2 個(gè)月到門診進(jìn)行SCIT，同時(shí)由專職護(hù)士進(jìn)行門診管理，了解患者上次就診以來鼻炎癥狀改善情況、有無新增其他過敏癥狀、居家藥物使用情況，進(jìn)行肺功能、鼻阻力復(fù)查，并記錄在健康檔案。根據(jù)鼻炎控制情況及肺功能等檢查結(jié)果，由護(hù)士對患者存在的問題給予解答和指導(dǎo)，并確認(rèn)下次隨訪時(shí)間及需要接受的檢查。

1.4 移動(dòng)信息平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行SCIT 管理 與某醫(yī)療科技有限公司合作研發(fā)針對SCIT 患者的信息系統(tǒng)，該平臺(tái)分患者版和醫(yī)護(hù)版2 個(gè)端口。患者版APP 包含在線問診、脫敏針管理、肺功能監(jiān)測、用藥記錄、知識(shí)宣教、智能提醒6 大模塊。醫(yī)護(hù)版APP 包括患者基本資料、注射記錄、肺功能監(jiān)測、脫落管理、健康教育及信息交流、相關(guān)量表測評6 個(gè)模塊。患者或患兒家長可通過平臺(tái)與我院鼻炎醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行及時(shí)溝通，實(shí)施全程規(guī)范化管理。該信息平臺(tái)具有以下主要功能：（1）脫落管理：患者注射結(jié)束后通過APP、手機(jī)短信告知下次注射時(shí)間。注射前1 天通過APP、手機(jī)短信發(fā)送信息提醒，若患者未按時(shí)來注射，再次發(fā)送信息進(jìn)行提醒。系統(tǒng)自動(dòng)分析統(tǒng)計(jì)脫落原因，專職護(hù)士進(jìn)行針對性健康教育。（2）脫敏計(jì)劃：患者可全程了解本人SCIT 計(jì)劃和進(jìn)程。（3）在線問診：每天安排一名專職護(hù)士于18：00～19：00 通過平臺(tái)解答患者或患兒家長提出的問題，實(shí)施一對一個(gè)體化宣教，提供心理支持。（4）健康教育：通過錄制科普視頻、圖片和文字等多種方式，每周推送2～3 條健康教育內(nèi)容，包括如何有效防治AR、注射前后的注意事項(xiàng)、SCIT 常見并發(fā)癥、環(huán)境控制以及哮喘預(yù)防控制措施等。（5）問卷調(diào)查：設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，由系統(tǒng)后臺(tái)推送至患者APP，對患者SCIT 認(rèn)知水平、護(hù)理滿意度等方面進(jìn)行線上調(diào)研。（6）動(dòng)態(tài)監(jiān)測：定期對患者癥狀、生存質(zhì)量、不良反應(yīng)等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，由負(fù)責(zé)平臺(tái)管理的專職護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)收集匯總。對未在手機(jī)APP 完成測評的患者進(jìn)行電話提醒，對評分差的患者專職護(hù)士和醫(yī)生一起分析原因，修訂治療方案，并通過APP推送。（7）數(shù)據(jù)管理：所有患者治療進(jìn)程、用藥記錄、不良反應(yīng)、脫落情況等信息直接上傳到“數(shù)據(jù)管理端”進(jìn)行分析計(jì)算，便于醫(yī)護(hù)人員調(diào)閱和查看。

1.5 評價(jià)指標(biāo) （1）患者依從性：完全依從：能正確認(rèn)識(shí)變應(yīng)性鼻炎采用SCIT 方案，按時(shí)到醫(yī)院注射和復(fù)查，計(jì)1 分；一般依從：對變應(yīng)性鼻炎采用SCIT 方案認(rèn)識(shí)不到位，經(jīng)APP 平臺(tái)、短信以及電話提醒后在規(guī)定時(shí)間之后來醫(yī)院注射和復(fù)查，計(jì)2 分；不依從：不能堅(jiān)持或中斷治療，計(jì)3 分[11]。完全依從和一般依從統(tǒng)計(jì)為依從。（2）AR 相關(guān)知識(shí)掌握程度：自行設(shè)計(jì)《過敏性鼻炎知識(shí)掌握問卷》，在起始治療階段結(jié)束后，對照組由專職護(hù)士對患者或患兒家長進(jìn)行問卷調(diào)查，觀察組由系統(tǒng)將調(diào)查問卷推送至患者手機(jī)APP 進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括：疾病知識(shí)（病因、臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、診斷方法、并發(fā)癥等），過敏原種類及檢測方法，免疫治療知識(shí)（SCIT 原理、優(yōu)點(diǎn)、治療方法和頻次、注意事項(xiàng)等），三級預(yù)防知識(shí)（針對致敏因素預(yù)防、“三早”預(yù)防以及臨床治療預(yù)防），四個(gè)方面共40 個(gè)條目，每個(gè)條目2.5 分，共100 分。得分越高，掌握過敏性鼻炎相關(guān)知識(shí)越好。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.851，具有良好的信效度。（3）不良反應(yīng)：SCIT 不良反應(yīng)分為局部和全身不良反應(yīng)，局部反應(yīng)主要包括局部瘙癢、風(fēng)團(tuán)、腫脹、硬結(jié)、壞死等。全身不良反應(yīng)分為5 級：0 級，無全身反應(yīng)，無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)；Ⅰ級（輕度），出現(xiàn)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘［最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）較基礎(chǔ)值下降＜20%）］；Ⅱ級（中度），緩慢出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（PEF 較基礎(chǔ)值下降＜40%）；Ⅲ級（重度），15 min 內(nèi)出現(xiàn)全身蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘（PEF 較基礎(chǔ)值下降＞40%）；Ⅳ級，出現(xiàn)過敏性休克[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療依從性比較 觀察組治療依從患者141 例，依從率94.0%，對照組治療依從患者120 例，依從率80.0%，觀察組治療依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.99，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療依從性比較 n（%）

2.2 兩組患者AR 相關(guān)知識(shí)掌握程度比較 觀察組患者對AR 疾病知識(shí)、過敏原及檢測方法、免疫治療知識(shí)、三級預(yù)防知識(shí)的掌握優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者AR 相關(guān)知識(shí)掌握程度比較 分

2.3 兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較 300 例患者共進(jìn)行12 276 次注射，出現(xiàn)局部不良反應(yīng)2 504 次，主要表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)1 409 次（11.5%），瘙癢673次（5.5%），硬結(jié)354 次（2.9%），壞死等其他局部不良反應(yīng)68 次（0.6%）。觀察組局部不良反應(yīng)發(fā)生率17.8%，低于對照組的23.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組共出現(xiàn)全身不良反應(yīng)178 次（1.5%），其中Ⅰ級147 次（1.2%），Ⅱ級31 次（0.3%），無Ⅲ級和Ⅳ級不良反應(yīng)，觀察組全身不良反應(yīng)發(fā)生率1.1%，低于對照組的1.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療不良反應(yīng)率比較 次（%）

3 討論

3.1 移動(dòng)信息化平臺(tái)健康管理模式有利于提高SCIT 依從性 本研究表明，觀察組治療依從性優(yōu)于對照組。互聯(lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展使醫(yī)療信息化健康管理模式上升到新的臺(tái)階[12]。WANG 等[13]研究表明，借助移動(dòng)信息平臺(tái)對慢性病患者進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)關(guān)注他們病情，患者感受自己疾病時(shí)刻處于醫(yī)護(hù)人員關(guān)心下。使用移動(dòng)信息化平臺(tái)改變了以往單向管理模式，專職護(hù)士對患者提出的問題和治療中存在的疑惑給予及時(shí)專業(yè)的解答，提高了患者對疾病的認(rèn)知水平，讓患者參與自我管理，增強(qiáng)完成療程的信心。APP 平臺(tái)具有數(shù)據(jù)管理功能，對患者首診和復(fù)診錄入的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計(jì)算，識(shí)別患者存在的脫落傾向，專職護(hù)士提前得到預(yù)警，通過患者手機(jī)端APP、短信等多渠道提醒，從而提高患者治療依從性，降低脫落率。

3.2 移動(dòng)信息化平臺(tái)健康管理模式有利于提高患者AR 相關(guān)知識(shí)掌握程度 健康教育在過敏性鼻炎SCIT 中可促使患者知信行合一[14-15]。本研究顯示，基于移動(dòng)信息化平臺(tái)健康管理模式使SCIT 治療患者AR 相關(guān)知識(shí)掌握程度升高。利用APP 平臺(tái)快捷、簡便、醫(yī)患互通的特點(diǎn)對AR 患者進(jìn)行線上健康教育，定期推送AR 疾病知識(shí)、過敏原及檢測方法、免疫治療等有關(guān)知識(shí)，患者可不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制接受健康教育，正常的學(xué)習(xí)生活和工作不受干擾。同時(shí)借助互聯(lián)網(wǎng)強(qiáng)大功能，采用文字、圖片、視頻等多種方式，提高患者接受知識(shí)的興趣和積極性，加深對推送內(nèi)容的印象。通過提高患者疾病的認(rèn)識(shí)水平，改善疾病自我管理能力，最終建立良好的遵醫(yī)行為。

3.3 移動(dòng)信息化平臺(tái)健康管理模式有利于降低SCIT 的不良反應(yīng) SCIT 不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制為過敏原進(jìn)入體內(nèi)，炎性細(xì)胞表面的IgE 抗體識(shí)別抗原，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞脫顆粒，釋放炎性介質(zhì)，引起靶器官及黏膜的炎性反應(yīng)[16]。祝鳳霞等[17]對SCIT 不良反應(yīng)相關(guān)因素進(jìn)行分析，表明SCIT 全身不良反應(yīng)與患者心理狀態(tài)、健康情況、堅(jiān)持用藥與否以及變應(yīng)原注射劑量有密切關(guān)系。本研究通過移動(dòng)信息化平臺(tái)，線上定期推送健康教育相關(guān)知識(shí)，與患者或患兒家長開展針對性、個(gè)體化溝通交流，使患者充分理解SCIT 的重要性，積極配合全程規(guī)范治療，通過遠(yuǎn)離過敏原、注重飲食平衡、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、保持良好心態(tài)、注射前后注意事項(xiàng)等自覺健康行為減少SCIT 不良反應(yīng)。專職護(hù)士在門診注射當(dāng)天詳細(xì)了解患者上次注射后出現(xiàn)的癥狀，決定是否需要調(diào)整注射劑量，制定個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，有助減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。