術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合心理輔導(dǎo)對(duì)肝膽腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響*

施海燕，顧海燕

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院/南通市第一人民醫(yī)院1 肝膽外科；2 護(hù)理部，江蘇 226014）

肝膽腫瘤在臨床上較為常見(jiàn)，外科手術(shù)是主要治療方法。肝膽系統(tǒng)參與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和代謝，肝膽腫瘤會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，患者術(shù)前可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者因營(yíng)養(yǎng)攝入不足以及腹腔引流引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[1-2]。肝膽腫瘤患者心理壓力大，導(dǎo)致術(shù)前、術(shù)后食欲差，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，也是造成營(yíng)養(yǎng)不良的重要因素。本文選取我院2020 年1 月—2021 年12 月住院治療的肝膽腫瘤手術(shù)患者109 例，分析個(gè)性化術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合心理輔導(dǎo)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝膽腫瘤手術(shù)患者109 例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組52 例中男性36 例，女性16 例，平均年齡57.2±7.3 歲；觀察組57 例中男性40例，女性17 例，平均年齡60.1±6.5 歲。對(duì)照組中肝細(xì)胞肝癌39 例，膽管細(xì)胞癌2 例，膽囊癌5 例，膽管癌6 例。觀察組中肝細(xì)胞肝癌41 例，膽管細(xì)胞癌3 例，膽囊癌5 例，膽管癌8 例。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為肝膽腫瘤，擬行手術(shù)治療；（2）年齡≥18 歲；（3）無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)食困難或消化道梗阻、出血；（2）合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（3）糖尿病患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組：予以常規(guī)入院指導(dǎo)、飲食宣教、術(shù)前及術(shù)后護(hù)理。觀察組：（1）由3 名肝膽外科專職護(hù)士和1 名營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士組成營(yíng)養(yǎng)小組，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，根據(jù)患者飲食喜好和進(jìn)食能力制定食譜，每日評(píng)估進(jìn)食情況。如患者食物攝入熱量、蛋白質(zhì)含量達(dá)不到需求，予以口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS），并評(píng)價(jià)患者ONS 依從性。不能經(jīng)口進(jìn)食患者給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。（2）由床位護(hù)士與心理咨詢師對(duì)患者術(shù)前精神、心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的心理干預(yù)措施。床位護(hù)士每天與患者交流，掌握其心理情況，如有異常及時(shí)向床位醫(yī)師、心理咨詢師反饋，由床位醫(yī)師向患者解釋疾病相關(guān)知識(shí)，心理治療師根據(jù)患者的顧慮進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者家屬給予關(guān)心和支持。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生化指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1 周檢測(cè)患者血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（pre-albumin，PALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）水平。（2）軀體指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1 周測(cè)量患者身高和體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂中點(diǎn)肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC）。（3）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口脂肪液化、切口感染、肺部感染、腸梗阻等。（4）心理韌性：術(shù)前和術(shù)后1 周采用心理韌性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）中文版[3]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，該量表包含3個(gè)維度，堅(jiān)韌（tenacity）維度包含13 個(gè)條目，自強(qiáng)維度（self-strengthening）包含8 個(gè)條目，樂(lè)觀（optimism）維度包含4 個(gè)條目。采用Likert5 級(jí)評(píng)判法，由“完全不符合”至“完全符合”依次計(jì)0～4 分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明受測(cè)者的心理韌性越好。0～56 分為低水平，57～70 分為中等水平，71～100 分為高水平。CD-RISC 中文版內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.60～0.88，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后生化指標(biāo)比較 兩組術(shù)前ALB、PALB、HB 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后1 周ALB（t=14.09）、PALB（t=13.292）、HB（t=15.626）較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組術(shù)后1 周ALB（t=1.940，P=0.058）、HB（t=1.190，P=0.242）較術(shù)前略下降，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PALB 較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.186，P=0.003）。觀察組術(shù)后1 周ALB、PALB、HB 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后生化指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后軀體指標(biāo)比較 兩組術(shù)前BMI、TSF、MAMC 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后1 周BMI（t=10.368）、TSF（t=11.532）、MAMC（t=10.575）較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。觀察組術(shù)后1 周BMI（t=1.920，P=0.061）、TSF（t=1.493，P=0.142）較術(shù)前略上升，MAMC 較術(shù)前略下降（t=1.643，P=0.107），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后1 周BMI、TSF、MAMC 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后軀體指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11例（21.15%），其中切口脂肪液化2 例、切口感染3例、肺部感染4 例、腸梗阻2 例；觀察組發(fā)生并發(fā)癥4 例（7.02%），其中切口感染1 例、肺部感染3 例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.061，P=0.014）。

2.4 兩組手術(shù)前后CD-RISC 評(píng)分比較 術(shù)前CDRISC 評(píng)分觀察組51.54±9.28 分，對(duì)照組52.76±10.33 分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.762，P=0.341），均處于低水平。術(shù)后1 周CD-RISC 評(píng)分觀察組68.76±10.12 分，對(duì)照組59.92±11.98 分，均較術(shù)前提高，心理韌性處于中等水平。術(shù)后1 周觀察組CDRISC 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.714，P=0.003）。

3 討論

肝膽腫瘤患者大多存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)又會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良[4]。腫瘤相關(guān)因素、患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)、心理狀況是影響腫瘤患者長(zhǎng)期生存的重要因素[5]。術(shù)前有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)[6]。本研究由營(yíng)養(yǎng)篩查小組對(duì)肝膽腫瘤患者入院后即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，如存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持，分析患者飲食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。同時(shí)，與心理醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，減輕心理負(fù)擔(dān)，緩解術(shù)前恐懼，促進(jìn)患者配合術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。

肝臟是合成蛋白質(zhì)的重要場(chǎng)所，發(fā)生肝膽腫瘤后肝細(xì)胞受到破壞，同時(shí)患者食欲下降，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，蛋白質(zhì)水平下降[7]。血清ALB 和PALB 水平可以用來(lái)評(píng)估蛋白質(zhì)的代謝狀態(tài)[8]，HB 是運(yùn)輸氧的特定蛋白，也可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[9]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后1 周ALB、PALB、HB 水平均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組術(shù)后ALB、HB 較術(shù)前略下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PALB 較術(shù)前略上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），觀察組術(shù)后1 周ALB、PALB、HB 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。提示術(shù)前個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，輔以心理疏導(dǎo)，能改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。

BMI 是國(guó)際上評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，TSF和MAMC 可反映機(jī)體肌肉情況[10]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后1 周BMI、TSF、MAMC 均較術(shù)前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組術(shù)后1 周BMI、TSF 較術(shù)前略上升，MAMC 較術(shù)前略下降，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1 周BMI、TSF、MAMC 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示對(duì)照組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況下降，而觀察組無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)狀況與腫瘤患者的術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥、住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)壓力密切相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.02%，低于對(duì)照組的21.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。提示術(shù)前改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1 周CD-RISC 評(píng)分觀察組68.76±10.12 分，高于對(duì)照組的59.92±11.98 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），與相關(guān)報(bào)道[12]基本一致。提示對(duì)肝膽腫瘤患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教和心理干預(yù)，有助于患者建立良好的心理韌性，增強(qiáng)治療疾病信心。

總之，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合心理輔導(dǎo)可改善肝膽腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。