下肢深靜脈血栓形成患者出院后服藥依從性與服藥信念相關性分析

于 潔，金小紅

（南通大學附屬醫院腫瘤科，江蘇 226001）

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是最常見的深靜脈血栓[1]，我國每年確診LEDVT 約有1 000 萬例[2]。抗凝是目前LEDVT 最基礎的治療，其療效與患者服藥依從性相關，出院患者長期有效的抗凝治療可抑制LEDVT 進展和復發以及肺梗塞的發生，降低靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）死亡率[3]。利伐沙班為VTE 早期和長期抗凝治療藥物[4-5]，半衰期短，患者出院后如不能堅持規范服藥，抗凝效果會迅速降低。因此提高LEDVT 患者服藥依從性非常重要，而服藥依從性與服藥信念相關[6]。本研究選取2022 年6 月—11 月于我院介入科治療出院的150 例LEDVT 患者，分析出院后LEDVT 患者服藥依從性和服藥信念現狀，并探討兩者間的相關性。

1 對象與方法

1.1 一般資料 下肢深靜脈血栓形成患者150 例，納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）經足背順行造影確診為LEDVT；（3）對利伐沙班不過敏，出院后須持續服用利伐沙班至少3 個月；（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重肝病、活動性出血期或存在高出血風險者；（2）認知障礙或無法進行正常溝通交流者；（3）腎功能重度損害，內生肌酐清除率＜30 mL/min。共發放問卷150 例，回收問卷144份，有效回收率96.0%。144 例中男性80 例（55.6%），女性64 例（44.4%）；年齡35～88 歲，平均65.39±12.81歲；婚姻狀況以已婚為主（77.8%），工作情況以無工作或退休為主（75.0%）；文化程度：小學及以下36.1%，初中22.2%，高中或中專31.9%，大學及以上9.7%；醫療費用支付方式：公費/職工醫療保險41.7%，農保36.1%，城鎮醫保22.2%；買藥方便62.5%，不方便37.5%；腫脹肢體左側73.6%，右側18.8%，雙側7.6%；混合型血栓70.1%，周圍型15.3%，中央型14.6%；無血栓誘因30.6%，外傷19.4%，癌癥16.7%；病程：14 天及以下74.3%，15～30 天16.7%，31 天及以上9.0%；接受抗凝+溶栓治療85.4%，抗凝治療14.6%；無出血92.4%，無VTE 史92.4%。

1.2 方法 調研人員經集中培訓合格后采取電話調查方式，向患者說明研究目的，在充分遵循患者意愿的前提下電話回訪，完成問卷填寫。（1）一般資料調查表：包括兩部分內容，①社會人口學資料：患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、工作狀況、家庭月收入、醫療費用支付方式、居住地、買藥方便性等。②疾病特征性資料：腫脹肢體側別、疾病分期、血栓類型、血栓誘因、治療方案、有無出血、VTE 史、合并慢性病種類、服藥個數等。（2）服藥依從性量表：采用中文修訂版Morisky 服藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[7]，該量表包括8 個條目，其中條目1～7 為單項選擇題，回答“是”或“否”，條目1、2、3、4、6、7“是”記0 分，“否”記1 分，條目5 為反向計分，“是”記1 分，“否”記0 分；條目8 采用5 級評分，分為“從不、幾乎從不、有時、經常、總是”，分別記1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分、0 分，總得分范圍為0～8 分。總分8 分為依從性高，6～7.9 分為依從性中等，低于6 分為依從性低。該量表Cronbach's α 系數0.81，評定者間一致性系數0.92，重測系數0.95，說明此量表在不同文化背景及研究對象中的信度是可以接受的。（3）服藥信念量表：采用中文版服藥信念量表（beliefs about medical questionnaire，BMQ）[8]，該量表分為服藥必要信念維度和服藥顧慮信念維度。共10 個條目，采用Likert 5 級評分法，強烈不同意得分為1 分，強烈同意得分為5 分。服藥必要性得分減服藥顧慮性得分為服藥信念總體得分，得分越高表示服藥信念越堅定。該量表的Cronbach’s α 系數為0.77，重測信度為0.83，評定者間一致性信度為0.93。問卷的信效度良好，適用于本研究。

1.3 統計學處理 采用Excel 軟件錄入問卷數據，由雙人交叉核對確認無誤，應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間差異性比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗或Wilxcon 檢驗；計數資料以n（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗；采用Pearson 相關系數分析服藥依從性與服藥信念的相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 服藥依從性現狀 患者服藥依從性得分范圍0.2～8.0 分，中位數得分為7（4，8）分，其中45 例（31.3%）依從性高，44 例（30.6%）依從性為中等，55例（38.1%）依從性低。認為“堅持每天服用利伐沙班確實不方便，堅持長期抗凝治療計劃有困難”占比（47.9%）最高，“有時會忘記服用利伐沙班”占比（34.7%）次之，“有時忘記隨身攜帶利伐沙班”占比（31.9%）居第3 位。見表1。

表1 MMAS-8 量表評估下肢深靜脈血栓出院患者口服利伐沙班服藥依從性 [n（%），M（P25，P75）]

2.2 患者服藥信念現狀 患者服藥信念得分范圍為11～14 分，中位數為3（0，6）分，得分為正數。必要性信念得分范圍為7～25 分，中位數為16（12，18）分，“利伐沙班可以幫助我防止疾病惡化”中位數得分（4 分）最高，處于較高水平，而“如果不服用利伐沙班，我將無法生存”中位數得分（2 分）最低，處于中等偏下水平，其余各條目中位數得分均為3 分，處于中等或中等偏上水平。顧慮信念得分范圍為6～23分，中位數為12（11，14）分，各條目中位數得分均為2 分，說明顧慮信念處于中等偏下水平。見表2。

表2 BMQ 量表評估下肢深靜脈血栓出院患者口服利伐沙班服藥信念現狀 M（P25，P75）

2.3 LEDVT 出院患者服藥信念與抗凝治療依從性的相關性 Pearson 相關系數分析顯示，患者服藥信念總體得分（r=0.306，P＜0.001）及必要信念得分（r=0.174，P=0.037）與其服藥依從性呈正相關，顧慮信念（r=-0.319，P＜0.001）與服藥依從性呈負相關。

3 討論

服藥依從性指的是患者服藥的方法、時間、劑量等行為與醫囑的吻合度。本研究共納入144 例下肢深靜脈血栓患者，發現患者服藥依從性中位數得分為7 分，68.7%患者服藥依從性處于中、低等水平，依從性得分低于王蘋等[9]報道的7.13±1.00 分，高于任紅艷等[10]報道的6.29±1.12 分。本研究結果顯示，認為“堅持每天服用利伐沙班確實不方便，堅持長期抗凝治療計劃有困難”的患者占比最高，超過1/3 患者“有時會忘記服用利伐沙班”。有研究顯示，“患者不想長期服藥”、“不知道應該每天服藥”或“單純忘記”等均是患者服藥不依從的相關因素[11-12]。本研究中31.9%患者“在外出或不在家有時會忘記隨身攜帶利伐沙班”，這可能與患者對疾病的認知不足或者不愿讓他人得知自己患病情況有關。20%患者表示“感覺癥狀已得到控制時，有時停止服用利伐沙班”，這可能與患者對疾病的認知不足有關，比如不了解LEDVT 疾病特征、發展進程等，也可能與醫護人員未能制定個體化用藥教育方案有關。上述因素提示醫務工作者要增加對LEDVT 患者的健康宣教，采取措施提高患者對LEDVT 的認知水平和重視程度。

本研究結果顯示，患者服藥必要性信念中位數得分為15.5（12，18）分，“利伐沙班可以幫助我防止疾病惡化”中位數得分（4 分）最高，處于較高水平，而“如果不服用利伐沙班，我將無法生存”中位數得分（2 分）最低，處于中等偏下水平，其余各條目中位數得分均為3 分，處于中等或中等偏上水平。Pearson相關系數分析顯示，服藥信念總體得分及服藥必要信念得分與服藥依從性呈正相關，服藥信念越好，患者服藥依從性越高，與相關研究一致[13]。提示本組LEDVT 患者服藥必要性信念還有較大的提升空間，醫護人員要加強有關血栓性疾病知識、抗凝藥物治療重要性的宣教，提供多樣化信息資源，幫助患者建立正確的服藥信念。本研究患者顧慮信念得分范圍為6～23 分，中位數為12（11，14）分，各條目中位數得分均為2 分，說明顧慮信念處于中等偏下水平。Pearson 相關系數分析顯示，顧慮信念得分與服藥依從性呈負相關，提示對服藥的種種顧慮會影響其服藥依從性。患者在認同利伐沙班治療效果的同時，擔心抗凝藥物可能增加出血風險，部分患者甚至對可能的出血風險的恐懼超過對血栓復發的恐懼[10，14]。在疾病較穩定是有的患者嘗試自行減量或停藥，以避免發生出血不良反應。下肢深靜脈血栓容易復發[15]，患者懷疑長期抗凝治療的效果。利伐沙班治療LEDVT 的效果雖然優于依諾肝素或華法林，但費用較高，患者經濟負擔加重，產生服藥顧慮，影響服藥依從性[16]。患者服藥顧慮主要是由于對利伐沙班用藥知識不了解，產生過度的負性認知，醫護人員應全程參與LEDVT 患者的抗凝用藥管理，針對患者的用藥盲區認真宣教，引導樹立正確的服藥理念，減輕對藥物不良反應的顧慮，進一步提高服藥依從性。