呼出氣一氧化氮檢測(cè)對(duì)兒童支氣管哮喘治療的指導(dǎo)意義

張海麗，徐孝華

（南通瑞慈醫(yī)院/揚(yáng)州大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院兒科，江蘇 226010）

近年來(lái)我國(guó)兒童哮喘患病率逐年攀升，第三次中國(guó)哮喘兒童流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)城市兒童哮喘漏診率高達(dá)30%[1]，實(shí)際患病率可能遠(yuǎn)超診斷率。哮喘發(fā)作時(shí)伴有呼吸氣流受限和阻塞性通氣功能障礙，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作有損肺功能，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量及生長(zhǎng)發(fā)育，早期干預(yù)、規(guī)范化管理對(duì)提高哮喘控制率具有積極意義。本文選取2021 年6 月—2022年6 月在我院哮喘專(zhuān)科門(mén)診就診的60 例支氣管哮喘兒童，分別采用兒童哮喘控制測(cè)試評(píng)分（children asthma control teste，C-ACT）或呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）檢測(cè)聯(lián)合C-ACT評(píng)分調(diào)整哮喘治療方案，比較兩種治療方法的哮喘控制率、肺功能、吸入性糖皮質(zhì)激素（inhale corti costeroids，ICS）用藥，為臨床兒童哮喘治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 支氣管哮喘患兒60 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30 例。觀察組男性15 例，女性15 例，平均年齡7.77±1.65 歲；對(duì)照組男性18 例，女性12 例，平均年齡7.43±1.48 歲。兩組患兒性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國(guó)兒童哮喘診斷與防治指南（2016 版）[2]支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡6～11 歲；（3）能配合完成相關(guān)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、精神性疾病者；（2）合并過(guò)敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘等影響FeNO 的疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 方法 兩組患兒均給予全球哮喘防治倡議（Global Initiative for Asthma，GINA）[3]提出的治療方案，急性發(fā)作期予以布地奈德、特布他林霧化，甲潑尼龍抗炎止喘等對(duì)癥治療，慢性持續(xù)期及緩解期采用布地奈德福莫特羅和布地奈德氣霧劑降階梯治療。布地奈德福莫特羅（阿斯利康公司）規(guī)格為80 μg ∶4.5 μg，60 吸，初始劑量為1 吸，每天2 次，逐漸減量；布地奈德氣霧劑（魯南貝特制藥公司）規(guī)格為0.1 mg×200 噴，初始劑量為1 噴，每天2 次，逐漸減量至停藥。對(duì)照組按照C-ACT 評(píng)分波動(dòng)＞3 分調(diào)整ICS 劑量，觀察組以FeNO≥20 ppb 作為治療靶點(diǎn)，F(xiàn)eNO浮動(dòng)超過(guò)10 ppb 時(shí)結(jié)合C-ACT 評(píng)分調(diào)整ICS 劑量。哮喘控制良好、肺功能穩(wěn)定≥3 個(gè)月開(kāi)始降級(jí)治療。單用ICS 患兒最低劑量ICS 良好控制，維持6 個(gè)月，考慮停用ICS；使用ICS-長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑者，以ICS-福莫特羅最低有效劑量良好控制，維持6 個(gè)月考慮停藥。本次研究中，兩組患兒前3 個(gè)月每月隨訪(fǎng)1 次，3 個(gè)月后每3 個(gè)月隨訪(fǎng)1 次，隨訪(fǎng)1 年。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒治療前及治療3 個(gè)月FeNO 及肺功能水平，以及隨訪(fǎng)終止時(shí)兩組患兒哮喘有效控制率，停藥率及ICS 用量，建立Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）FeNO：治療前后采用納庫(kù)倫呼吸分析儀檢測(cè)FeNO，受試兒童檢測(cè)前1 小時(shí)不飲食、抽煙、劇烈運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行肺功能檢測(cè)，測(cè)試前3 小時(shí)內(nèi)不得食用西藍(lán)花、芥藍(lán)、生菜、芹菜、水蘿卜以及熏腌食品。由專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參照儀器說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)FeNO 臨床應(yīng)用指南[4]，以FeNO≥20 ppb 為氣道炎癥反應(yīng)臨界值。（2）肺功能：治療前后采用日本CHESTGRAPH HI-101 肺功能儀，在FeNO 檢測(cè)結(jié)束后測(cè)試第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、FEV1/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），測(cè)量3 次取最佳數(shù)值。（3）哮喘有效控制率、停藥率及ICS 用量：隨訪(fǎng)終止時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組哮喘控制率、停藥率以及ICS 劑量。參考兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016 版）[2]，分為良好控制、部分控制和未控制，良好控制和部分控制視為有效控制。（4）C-ACT 評(píng)分：該問(wèn)卷包含7 個(gè)問(wèn)題，由醫(yī)生向患兒及家長(zhǎng)解釋填寫(xiě)要求和方法，需要患兒及家長(zhǎng)回憶過(guò)去4 周病情，前4 題由患兒獨(dú)立完成，后3 題由父母或照顧者回答。總分27 分，總分≤19 分為哮喘控制不佳，變量≥3 分具有臨床意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FeNO 及肺功能比較 治療前兩組FeNO、FEV1和FEV1/FVC 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組FeNO 均較治療前降低，且觀察組FeNO 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組FEV1和FEV1/FVC 均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后FeNO 及肺功能比較

2.2 兩組哮喘有效控制率、 停藥率及ICS 用量比較 觀察組哮喘有效控制率及隨訪(fǎng)1 年后停藥率均高于對(duì)照組，而ICS 用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒有效控制率、停藥率、ICS 用量比較 [n（%），]

表2 兩組患兒有效控制率、停藥率、ICS 用量比較 [n（%），]

?

3 討論

支氣管哮喘嚴(yán)重影響青少年兒童健康和生活質(zhì)量，兒童支氣管哮喘診斷與防治指南建議應(yīng)盡早開(kāi)始哮喘控制治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。早期診斷、早期治療和規(guī)范化管理是影響哮喘預(yù)后的重要因素，我國(guó)2020 年兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議[5]提出高強(qiáng)度藥物治療盡早降低氣道炎癥程度的初始化強(qiáng)化治療理念，F(xiàn)eNO 是評(píng)估氣道炎癥的敏感性指標(biāo)，應(yīng)合理運(yùn)用于哮喘患兒長(zhǎng)期治療管理中。

一氧化氮在人體上下氣道內(nèi)形成，由精氨酸在一氧化氮合酶的催化下產(chǎn)生，受Th2 型細(xì)胞因子白介素4（IL-4）、IL-5、IL-13 等影響而升高[6]，對(duì)氣道II 型炎癥反應(yīng)敏感，能預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素及II 型炎癥相關(guān)單克隆抗體的治療效果。FeNO 是一種具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)的檢測(cè)手段[7]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO 診斷哮喘的特異度和敏感度分別為94%、93%[8-9]；FeNO 預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較肺功能和支氣管舒張、激發(fā)試驗(yàn)更靈敏[10]。趙爽等[11]發(fā)現(xiàn)FeNO濃度與哮喘患者血液、痰液及肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)呈正相關(guān)，表明FeNO 與氣道高反應(yīng)密切相關(guān)。侯萍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療的哮喘患兒FeNO 與C-ACT 負(fù)相關(guān)，但這種相關(guān)性會(huì)隨著治療而瓦解，相當(dāng)一部分患兒經(jīng)規(guī)范化治療后癥狀雖然緩解，但FeNO 仍較高，說(shuō)明氣道炎癥仍持續(xù)存在。因此，通過(guò)監(jiān)測(cè)FeNO 水平結(jié)合C-ACT 測(cè)試調(diào)整哮喘患兒治療方案能更好地達(dá)到緩解氣道炎癥、有效控制哮喘發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)的目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組FEV1、FEV1/FVC均低于正常水平，說(shuō)明哮喘患兒存在不同程度肺功能受損和通氣障礙。治療后兩組FeNO 均較治療前降低，觀察組FeNO 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組FEV1和FEV1/FVC均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示哮喘患兒通氣功能障礙可逆，經(jīng)規(guī)范治療后肺功能一般能恢復(fù)到正常水平。觀察組哮喘控制率及隨訪(fǎng)1 年后停藥率高于對(duì)照組，ICS 用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在哮喘兒童長(zhǎng)期治療中，采用FeNO 聯(lián)合C-ACT 評(píng)分指導(dǎo)方案調(diào)整，可以明顯提高哮喘控制率，縮短療程，減少糖皮質(zhì)激素用量，較單用C-ACT 評(píng)分調(diào)節(jié)治療方案更具優(yōu)勢(shì)。