經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折腋神經(jīng)相關(guān)解剖學(xué)研究*

王巖松，王曉東，李宏斌，韓 笑，應(yīng) 朗

（1 南通市第三人民醫(yī)院/南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院骨科，江蘇 226006；2 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3 南通大學(xué)第六附屬醫(yī)院/鹽城市第三人民醫(yī)院骨科）

在肱骨近端骨折鋼板內(nèi)固定手術(shù)中胸大肌三角肌間隙入路應(yīng)用最廣泛，但此入路對肱骨近端后外側(cè)的顯露有限，可能使移位大結(jié)節(jié)的復(fù)位、固定以及鋼板的正確放置困難[1-2]。經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路通過較小的軟組織剝離，可以直接顯露移位的肱骨大結(jié)節(jié)及鋼板放置部位[3]，但會增加腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險[4]。解剖學(xué)研究為三角肌微創(chuàng)入路確定從肩峰遠(yuǎn)端3～7 cm為安全區(qū)域[5]，然而不同個體腋神經(jīng)走行存在較大變異。本研究通過尸體解剖測量肩峰-腋神經(jīng)距離及其與肱骨長度的關(guān)系，旨在預(yù)測肱骨近端骨折接受鋼板內(nèi)固定治療患者腋神經(jīng)的位置，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取成年國人上肢福爾馬林浸泡尸體標(biāo)本10 具共20 肩，尸體標(biāo)本來源于南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室，其中男性12 肩，女性8 肩，年齡45～75 歲，平均62 歲，身高155～177 cm，平均162 cm。所有入選的肩關(guān)節(jié)標(biāo)本無肱骨頭壞死及其他骨性結(jié)構(gòu)破壞或先天發(fā)育異常。內(nèi)固定材料選擇5孔PHILOS 鋼板及配套螺釘（3.5 mm）（Synthes公司）。

1.2 手術(shù)方法 解剖及手術(shù)操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生完成，采用經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路方法。肩放置在沙灘椅位，標(biāo)出骨性標(biāo)志。從肩峰前外側(cè)緣作一縱向切口，沿著肱骨長軸向遠(yuǎn)處延伸，在三角肌纖維前中三分之一間進(jìn)行解剖，觸摸并仔細(xì)觀察腋神經(jīng)。在充分保護(hù)腋神經(jīng)后，繼續(xù)解剖顯露腋神經(jīng)以遠(yuǎn)部分。肩部暴露區(qū)域被腋神經(jīng)分為兩部分，上部用于復(fù)位骨折，遠(yuǎn)端用于鋼板固定在肱骨上。自切口近端向遠(yuǎn)端插入肱骨近端解剖鋼板，確保放置在腋神經(jīng)下，鋼板上緣距肱骨大結(jié)節(jié)定點(diǎn)5 mm，鋼板前緣距結(jié)節(jié)間溝5 mm。

1.3 測量參數(shù) 在手臂處于45°內(nèi)旋和30°外展情況下，測量以下參數(shù)：（1）肩峰-腋神經(jīng)距離（acromioaxillary nerve distance，AAND）：腋神經(jīng)至肩峰前外側(cè)緣距離；（2）臂長（arm length，AL）：從肩峰前外側(cè)緣至肱骨外髁的距離；（3）從內(nèi)固定上緣至腋神經(jīng)下緣的距離。計算腋神經(jīng)指數(shù)（axillary nerve index，ANI）：AAND 與AL 之比。分析AAND 和AL 的相關(guān)性，并根據(jù)性別進(jìn)行亞組分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；AAND 和AL 之間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。用線性回歸分析獲得預(yù)測AAND 的公式（AAND=3.32+0.08×AL）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

20 肩測量顯示，AAND 5.50～6.60 cm，平均6.00±0.33 cm；AL 24.00～38.10 cm，平均32.20±3.55 cm；內(nèi)固定上緣到腋神經(jīng)下緣距離3.10～4.30 cm，平均3.60±0.38 cm。ANI 0.17～0.23，平均0.19±0.01。AL 和AAND 之間存在明顯正相關(guān)（r=0.894，P=0.006）。見圖1。線性回歸分析獲得預(yù)測AAND 的公式，AAND=3.32+0.08×AL，能預(yù)測79%肩部的腋神經(jīng)位置。男性和女性比較，AAND、AL、ANI、內(nèi)固定上緣至腋神經(jīng)下緣距離的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 男性和女性肩部測量參數(shù)比較

圖1 AAND 與AL 線性關(guān)系

3 討論

在處理肱骨近端骨折時經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路能直接顯露并很好地觀察到大結(jié)節(jié)區(qū)域的骨折及鋼板位置，但腋神經(jīng)損傷的風(fēng)險增加，這是肱骨近端骨折手術(shù)最常見的神經(jīng)并發(fā)癥[6]，因此，確定腋神經(jīng)的安全區(qū)域?qū)Ρ苊馐中g(shù)副損傷至關(guān)重要。由于腋神經(jīng)走向存在廣泛的解剖學(xué)變異，本文通過解剖測量研究AAND 及其與AL 的關(guān)系，為術(shù)中預(yù)測腋神經(jīng)的位置提供幫助。

本文研究結(jié)果顯示，AAND 平均6.00±0.33 cm，與AL 高度相關(guān)，可以根據(jù)AL 預(yù)測79%肩部的AAND。SUNG 等[7]發(fā)現(xiàn)除了AAND 與AL 有很強(qiáng)的相關(guān)性外，ANI 和AL 可最有效預(yù)測AAND，安全概率為97.8%。

眾多解剖學(xué)研究測量的AAND 范圍4.5～7.5 cm，差異很大[8-10]。KONGCHAROENSOMBAT 等[8]計算出AAND 平均為6.39 cm（4.6～8.2 cm），而CETIK 等[10]測量的AAND 平均為6.08 cm（5.20～6.90 cm）。這兩項研究結(jié)果都提示AAND 與AL 之間存在顯著的相關(guān)性。然而，KONGCHAROENSOMBAT 等[8]測量數(shù)據(jù)中，約13%的尸體標(biāo)本AAND 值＜5 cm，如果單獨(dú)使用AAND 值預(yù)測腋神經(jīng)位置，會使這部分患者的腋神經(jīng)處于危險之中。我們的研究結(jié)果表明AAND 與AL 間存在線性回歸關(guān)系，可根據(jù)AL 預(yù)測79%肩部的AAND，通過計算ANI 同時結(jié)合AAND 的最小距離可更好預(yù)測腋神經(jīng)的安全范圍。

經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折應(yīng)將鋼板自肱骨近端插入腋神經(jīng)下方，術(shù)中仔細(xì)解剖，同時考慮腋神經(jīng)到肩峰前外側(cè)緣的最短距離，可以減少腋神經(jīng)損傷風(fēng)險。本文研究結(jié)果顯示，AAND 最小距離為5.50 cm，與CETIK 等[10]測量的AAND 最小距離5.20 cm 相近，但與KONGCHAROENSOMBAT 等[8]的研究結(jié)果不完全相符。我們認(rèn)為在經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折術(shù)中，可以通過臂長來預(yù)測腋神經(jīng)位置，距肩峰前外側(cè)緣5.50 cm 是一個安全區(qū)域，可防止可能的腋神經(jīng)損傷。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)經(jīng)三角肌微創(chuàng)入路術(shù)中，距肩峰前外側(cè)緣5.50 cm 以內(nèi)為腋神經(jīng)的安全區(qū)域，同時可以通過臂長預(yù)測腋神經(jīng)的位置。本研究存在一定局限性。首先，研究所用的標(biāo)本數(shù)量有限；第二，手動卡尺測量可能出現(xiàn)人為誤差；第三，尸體標(biāo)本可能與正常人活體結(jié)構(gòu)不盡一致。