超聲引導下穿刺抽吸治療哺乳期乳腺膿腫的臨床效果

李季丹，陳建新，祝志恒，路 柳，孫井軍

（南通大學附屬婦幼保健院/南通市婦幼保健院乳腺外科，江蘇 226018）

哺乳期乳房膿腫是乳腺炎的不良轉歸之一，主要表現為乳房內部膿液積聚，可導致局部皮膚破潰，甚至形成難治性瘺管，嚴重影響患者的身心健康。膿腫切開引流是經典的外科干預手段，但存在麻醉配合、創傷較大、換藥疼痛、愈合時間長、復哺乳率低等缺點。因此，超聲引導下乳房膿腫穿刺抽膿已逐漸成為重要的外科干預手段之一。我院乳腺外科2016 年1 月—2021 年12 月應用超聲引導下行乳房膿腫穿刺抽膿治療哺乳期乳房膿腫患者，獲得了較為滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 哺乳期乳房膿腫患者186 例，經超聲檢查均為單側膿腫，根據患者意愿分為超聲引導穿刺組93 例和膿腫切開置管引流組93 例。超聲引導穿刺組年齡21～34 歲，平均27.5±2.8 歲；順產66例，剖宮產27 例；左側乳房膿腫45 例，右側膿腫48例；膿腫最大徑15～95 mm，平均42.2±16.1 mm；平均體質量指數22.7±3.3 kg/m2。膿腫切開置管引流組年齡19～40 歲，平均27.6±4.6 歲；順產59 例，剖宮產34 例；左側乳房膿腫42 例，右側膿腫51 例；膿腫最大徑19～115 mm，平均48.7±17.9 mm；平均體質量指數22.8±2.8 kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除入院前已進行乳腺穿刺治療以及乳房膿腫已引起皮膚破潰或壞死患者。

1.2 治療方法

1.2.1 超聲引導穿刺組：患者仰臥位或側臥位，背部鋪一次性無菌單，充分暴露患側乳房。超聲探查乳房膿腫位置、大小和深度，標記穿刺點。以0.5%碘伏消毒，超聲引導下以20 mL 注射器或50 mL 注射器自定位點穿刺進針，到達膿腔后予以適當負壓抽吸；如針頭堵塞，在超聲引導下適當變換針頭位置，必要時生理鹽水沖洗后再行抽吸；超聲影像提示膿液完全抽吸后停止抽吸，局部消毒后加壓包扎。間隔2～3 天復查乳腺超聲，必要時反復穿刺抽膿。鼓勵患者定期用吸乳器或手法排乳，保持泌乳功能，穿刺抽膿結束后2 小時可行排乳。術后抗菌藥物治療6～14 天，根據細菌培養及藥敏試驗更換抗菌藥物。

1.2.2 膿腫切開置管引流組：患者體位同超聲引導穿刺組。通常＜50 mm 膿腫選擇1%利多卡因局部浸潤麻醉，≥50 mm 膿腫選擇靜脈麻醉。0.5%碘伏消毒，在膿腫低位處作1.5～3.0 cm 切口，充分排除膿液后留置引流管，自切口引出固定。術后2～3 天換藥，待引流液持續兩天少于5 mL 后拔除引流管；部分患者出現大量乳瘺，回乳治療后拔管。術后抗菌藥物治療同超聲引導穿刺組。

1.3 觀察指標 （1）治療效果：比較兩組術后疼痛程度、滿意度及復哺乳率。疼痛程度采用數字評定量表，記錄超聲引導穿刺操作時疼痛及膿腫切開置管術后換藥疼痛程度，以0～10 的數字代表不同程度疼痛，0 為無痛，10 為劇痛，分值越高疼痛越劇烈。滿意度評分采用我院隨訪系統，由患者對治療滿意度打分（0～100 分）。（2）膿液細菌培養結果。（3）超聲引導穿刺組治療相關數據。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理分析。計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 兩組患者乳房膿腫均治愈，隨訪1～4 周未見復發。超聲引導穿刺組疼痛評分低于切開置管引流組，患者滿意度評分及復哺乳率高于切開置管引流組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較 ［，n（%）］

表1 兩組治療效果比較 ［，n（%）］

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2.2 膿液細菌培養結果 超聲引導穿刺組檢出金黃色葡萄球菌33 例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）28 例（30.11%）。膿腫切開置管引流組檢出金黃色葡萄球菌36 例，MRSA 31 例（33.33%）。

2.3 超聲引導穿刺組治療相關數據 93 例患者中87 例在超聲引導下膿腫穿刺后治愈，治愈率93.55%。其中3 例1 次穿刺治愈，29 例2 次穿刺后治愈，38 例3 次穿刺后治愈，12 例4 次穿刺后治愈，5 例5 次穿刺后治愈。另6 例中1 例2 次穿刺后局部皮膚破損，予以切開半管引流；3 例1 次穿刺后皮膚破損行切開半管引流，2 例1 次穿刺后主動選擇麥默通微創旋切引流。

3 討論

哺乳期急性乳腺炎治療不及時或治療不當可發展為乳房膿腫。一般認為，直徑小于30 mm 的乳房膿腫首選超聲引導下穿刺抽膿，但筆者通過臨床實踐認為即使直徑超過50 mm 的乳房膿腫也能利用該技術治愈，需要熟練的技巧和適宜的穿刺時機。本研究結果顯示，超聲引導穿刺和切開置管引流兩種方法均能治愈乳房膿腫，隨訪1～4 周未見復發。超聲引導穿刺組疼痛評分低于切開置管引流組，患者滿意度評分及復哺乳率高于切開置管引流組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。超聲引導穿刺組93 例患者中87 例在超聲引導下膿腫穿刺后治愈，治愈率93.55%。另6 例穿刺治療失敗，改為切開半管引流或麥默通微創旋切引流。我們的經驗：（1）超聲定位穿刺點應盡量避免選擇膿腔距體表最薄弱處，此處容易發生穿刺點破潰流膿。（2）首次穿刺應在住院當日進行，既可起到減壓作用，也可盡早獲得細菌培養及藥敏試驗結果，指導抗菌藥物的選擇。（3）再次穿刺時間盡量選擇在前次穿刺后1～2天，淺表膿腫甚至可在前次穿刺后24 小時內進行。超聲引導下乳房膿腫穿刺抽膿對乳腺正常組織的損傷最小，發生乳瘺風險低。然而，膿腔內乳腺壞死組織若液化不全，往往形成絮狀物堵塞針頭，是限制該技術應用的難點。

國內學者對哺乳期乳房膿液分離出金黃色葡萄球菌100 株，其中MRSA 43 株[1]。本研究中超聲引導穿刺組MRSA 檢出率30.11%，膿腫切開置管引流組MRSA 檢出率33.33%。一般認為MRSA 感染推薦使用萬古霉素或利奈唑胺等藥物[2-3]，但我院大多數乳房膿腫MRSA 感染膿液藥敏試驗對喹諾酮類藥物耐藥非常少見，且莫西沙星或左氧氟沙星也有良好療效。MRSA 感染后的復哺乳存在爭議，主要是擔心嬰兒感染MRSA。我們對細菌培養為MRSA 患者，經治療后如連續2 次乳汁培養均為陰性，建議繼續哺乳，密切關注嬰兒發熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。