充氣式非溶脂法單孔腋窩入路腔鏡下乳房重建術應用研究

林 杰，辜美琴，吳凱欽

（三明市中西醫結合醫院乳腺科，福建 365000）

全乳切除術是乳腺癌治療的常用手術，但術后女性失去第二性征，嚴重損害患者體形和功能，甚至影響夫妻關系，使患者產生自卑心理，引發一系列心理問題[1]。研究顯示，保乳手術與全乳切除術總生存率相當，保乳手術結合放療不但保留乳房外形，而且生存獲益更好[2-5]。因此目前保乳手術已成為早期乳腺癌首選手術方式。但有不少患者不具備保乳手術適應證，或保乳手術后外形不佳，這時全乳切除后乳房假體重建不失為較好的選擇。傳統乳房重建術存在創傷大、并發癥多、術后遺留明顯瘢痕等缺陷，影響患者美觀及滿意度[6]。隨著腔鏡技術的進步，越來越多的外科醫生嘗試腔鏡下乳房重建術。本研究回顧性分析2022 年6 月—2023 年6 月本院收治的10例新發乳腺癌患者臨床資料，探討充氣式非溶脂法單孔腋窩入路腔鏡下皮下腺體切除聯合鈦網補片+假體Ⅰ期乳房重建術的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以新發乳腺癌患者10 例為觀察組，接受充氣式非溶脂法單孔腋窩入路腔鏡下皮下腺體切除聯合鈦網補片+假體Ⅰ期乳房重建術，均為女性，年齡29～45 歲，乳房輕中度下垂。術前行乳腺彩超、鉬鈀檢查，必要時作乳腺磁共振檢查，經空芯針穿刺或麥默通活檢病理證實為乳腺癌。所有患者愿意接受假體植入乳房重建，其中4 例影像學檢查顯示彌漫性多形性鈣化，4 例不愿意接受保乳手術，2 例因腫瘤與乳房體積比率較高，擔心保乳后外形不佳。將同期收治的接受保乳根治術的10 例乳腺癌患者設為對照組。納入標準：（1）術前影像學檢查顯示病灶距乳頭乳暈復合體≥2.0 cm；（2）病灶最大徑0.5～3.5 cm；（3）無腋窩淋巴結轉移及遠處轉移。本研究經醫院倫理審查委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前測量及選擇假體：術前測量準備重建側乳房的最大基底徑（X），即直立位正中線旁1.5 cm至腋前線之間的距離，用卡尺測量乳房外側（Y）和內側軟組織厚度（Z），假體基底徑=X-（Y/2+Z/2）。直立位測量胸骨上窩至乳頭距離（SN）及兩側乳頭之間距離（NN），當SN 與NN 差值0～2 cm 時選擇中高型假體，差值＜0 時選擇低高型假體，差值＞2 cm 時選擇全高或超高型假體。根據假體基底徑及高度選擇強生曼托假體相應型號。

1.2.2 手術過程：（1）術前標記：患者取站立位，分別向頭側、內側、外側推擠乳房標畫乳腺上緣、內側緣和外側緣，沿乳房下皺襞畫出乳腺下緣；上臂自然下垂，描畫出腋前線。在乳房表面標記腫瘤體表投影點，在腋窩標記超聲造影得到的前哨淋巴結體表投影點。在腋窩頂胸大肌后緣沿腋窩皮紋皺褶畫弧形切口線長6～8 cm，切口前緣不超過腋前線。（2）手術體位：患者取仰臥位，患側肩胛下墊高，手術區常規消毒，患側上肢包裹無菌巾并用無菌繃帶纏繞后外展90°，前哨淋巴結活檢完成后患側上肢上舉至前額，以減少胸大肌張力。（3）手術步驟：①前哨淋巴結活檢和切除：于患乳乳暈及腫瘤處皮下注射亞甲藍注射液0.5 mL，按摩10 min，自術前腋窩處描畫的切口處切開皮膚、皮下，游離四周皮瓣，置入80 mm切口擴張器（保護套），探查標記的前哨淋巴結體表投影點，染藍淋巴結即為前哨淋巴結，予以切除送冰凍病理檢查。②切除皮下腺體：采用1∶10 稀釋的亞甲藍分別在術前描畫的乳腺邊緣3 點、4～5 點、7～8點、9 點處腺體淺層與深層（以乳房后間隙為佳）注射0.1 mL。游離胸大肌外緣淺層，盡可能直視下分離乳房后間隙，切除胸大肌筋膜，適當游離乳腺尾狀葉腺體淺層作為分離皮下腺體淺層的標志。將橡膠手套（左手）套在切口擴張器（保護套）上，小指與中指分別剪一小口插入一次性Trocra（5 mm 及10 mm）并固定，從中指Trocra 置入30 度腔鏡，從小指Trocar置入腔鏡抓鉗。充入CO2，設置壓力12 mmHg，流量40 L/min，建立氣腔。助手扶鏡，鏡頭朝向乳頭方向，加長彭氏電刀經手套拇指戳孔進入術腔，游離乳房后間隙，以見到亞甲藍標記處為界。腔鏡抓鉗將腺體尾狀葉邊緣向下牽引，分離皮下腺體淺層，最終完成腺體切除。取下切口擴張器上的手套，移除腺體，用手術剪剪除乳頭后方殘余腺體及乳頭內導管，送冰凍病理檢查。③鈦網補片與假體置入：切除的腺體標本稱重，重量（g）乘以0.8 估算假體大小，并與術前評估比較，選擇適宜大小的311 型普通微絨面解剖型假體。選用TiLOOP 乳房軟組織加強補片（德國PFM 公司），用3-0 普里林縫線在補片外側、內側及下緣做連續荷包式縫合，包裹假體。將包裹好的假體浸泡在稀碘伏液中去定植，經腋窩切口置入胸肌前，調整假體位置，向乳房下皺襞處放置一根負壓引流管并固定，縫合關閉切口。術后穿戴乳房重建彈力胸衣，腋窩處適當加壓，乳暈周圍墊軟厚敷料，避免乳頭受壓，乳頭外露，以便術后觀察血運情況。

1.3 術后處理 術后24 小時使用抗生素預防感染，全麻清醒后患者取半臥位，以便重建乳房塑形，負壓引流壓力應小，避免假體周邊皮瓣緊貼胸壁而顯露假體輪廓，可經引流管注入適量生理鹽水，以塑造較理想的乳房垂度。術后2 周內患肢可適當做屈伸活動，但需限制上舉、外展等動作。保持引流通暢，若患側乳房過于飽滿或有脹滿感可加大負壓引流積液，連續3 天引流量少于30 mL 即可拔除引流管。術后3 周左右可逐步開始患肢功能康復鍛煉，引流管拔除后仍需繼續穿戴乳房重建彈力胸衣3 個月，期間避免劇烈運動。術后輔助治療依據病理結果決定。

1.4 觀察指標 （1）觀察組圍手術期及并發癥發生情況。（2）乳腺癌患者報告結局量表（Breast Questionnaire，Breast-Q）評分：術前、術后采用Breast-Q量表乳房重建術后模塊對患者進行問卷調查，對乳房滿意度、心理健康、胸部軀體健康、性健康四個項目進行評分，每項分值0～100 分[7]，得分越高代表滿意度越高，生活質量越好。

1.5 統計學處理 應用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，相關性采用皮爾遜相關性（雙尾）檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組圍手術期及并發癥發生情況 觀察組病灶最大徑0.8～3.5 cm，所有患者腋窩前哨淋巴結活檢均為陰性，1 例乳頭內導管冰凍切片示高級別導管原位癌，術中于乳頭根部切除乳頭后內荷包縫合關閉切口。術后病理診斷浸潤性非特殊癌7 例，導管內原位癌3 例；病理分期0 期3 例，Ⅰ期7 例。平均手術時間151.3 min，術中出血量40～100 mL，術后10～16 d 拔管，手術時間與術中出血量具有相關性（r=0.973，P＜0.05)、手術時間與拔管時間具有相關性（r=0.938，P＜0.05）。見表1。所有患者術后均未出現切口感染、胸壁疼痛、乳頭乳暈或皮瓣缺血壞死、“波紋征”等并發癥，有2 例腋窩切口愈合不良，經局部換藥后順利愈合。

表1 觀察組圍手術期情況

2.2 觀察組術前、術后Breast-Q 評分比較 術后6個月Breast-Q 評分中患者對乳房滿意度評分較術前增加，差異有統計學意義（t=4.462，P=0.016），術后6 個月心理健康、胸部軀體健康、性健康評分與術前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與術后1 個月比較，術后6 個月乳房滿意度（t=4.356，P=0.002）、心理健康（t=2.705，P=0.026）、胸部軀體健康評分（t=1.611，P=0.031）增加，差異均有統計學意義。治療前后患者性健康評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組術前、術后Breast-Q 評分比較 分

2.3 兩組術后Breast-Q 評分比較 術后6 個月觀察組與對照組乳房滿意度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組心理健康、胸部軀體健康、性健康評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明保乳手術患者術后心理健康、胸部軀體健康、性健康優于假體重建。見表3。

表3 術后6 個月兩組Breast-Q 評分比較 分

3 討論

外科手術是早期乳腺癌的主要治療手段，外科切除術式從注重腫瘤治療安全性演進為安全性和生活質量并重。目前對于有保乳適應證的早期乳腺癌，首選保乳手術，對于不符合保乳條件或乳房容積小保乳術后外形不佳，同時又有強烈美容意愿的患者，可選擇全乳切除后的乳房假體重建術。保留乳頭乳暈的乳房切除術（nipple-sparing mastectomy，NSM）和保留皮膚的乳房切除術（skin-sparing mastectomy，SSM）可進一步改善乳房重建術后的美容效果，而且腫瘤治療安全可靠[8-9]。

乳腺腔鏡手術需要有可操作的腔隙，常用的建腔方法有懸掛法、充氣法，結合溶脂或非溶脂。懸掛法因需要特殊的牽引支架、拉鉤，未能推廣應用，而充氣法無特殊器材要求，更易被臨床接受。結合溶脂法建腔治療腫瘤的安全性存疑，因此大多采用非溶脂法。本研究觀察組采用充氣非溶脂法建腔，單孔腋窩入路進行皮下腺體切除乳房重建，在保證治療安全性的基礎上，使手術切口遠離假體表面，從而保留乳房表面皮膚的完整性，明顯降低切口裂開導致假體外露的風險以及乳頭乳暈缺血壞死的發生；同時將手術切口設計在腋窩，不但便于完成前哨淋巴結活檢，還能隱藏切口，進一步提高美容效果。隨著術者操作經驗的積累，觀察組手術時間逐漸縮短，術中出血量隨之減少，術中出血量、術后拔管時間與手術時間具有相關性。所有患者術后均未出現切口感染、胸壁疼痛、乳頭乳暈或皮瓣缺血壞死、“波紋征”等并發癥，有2 例腋窩切口愈合不良，經局部換藥后順利愈合。

最早腔鏡乳房假體重建術采用胸肌后假體植入，發生包膜攣縮的幾率明顯低于胸肌前假體植入。近年來多項Meta 分析證實，使用鈦網乳房補片材料的胸肌前假體乳房重建術的包膜攣縮發生率低于胸肌后假體乳房重建[10-11]。補片全包裹或半包裹假體[12-13]代替胸大肌覆蓋和支撐，可減少假體對皮瓣的壓力，降低術后早期缺血性切口并發癥、“波紋征”發生。本研究觀察組經腋窩切口將假體置入胸肌前，患者術后未出現包膜攣縮。

在NSM 和SSM 手術中，乳頭乳暈復合體（nipple-areola complex，NAC）與皮瓣的缺血壞死是最常見的并發癥，主要與電刀分離皮瓣過程中熱損傷，皮瓣分離過薄，真皮毛細血管網遭到破壞有關。本研究中未出現NAC 與皮瓣缺血壞死，主要與患者年齡較輕，腫瘤遠離皮下，皮瓣厚度適宜等因素有關，加之術后對NAC 進行有效保護，避免因胸帶壓迫導致血運不良。建議術中對腫瘤表面皮下脂肪組織行冰凍病理檢查，在保證治療安全前提下，遠離腫瘤區域的皮瓣可沿腺體淺層分離，以保證皮瓣血供不受影響，而腫瘤表面的皮瓣盡可能分離出薄層皮瓣，避免大面積真皮祼露。

本研究結果顯示，觀察組術后6 個月患者對乳房滿意度評分較術前增加，差異有統計學意義（P=0.016），與術后1 個月比較，術后6 個月乳房滿意度、心理健康、胸部軀體健康評分增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但術后6 個月觀察組心理健康、胸部軀體健康、性健康評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明保乳手術患者術后心理健康、胸部軀體健康、性健康優于假體重建。對于有保乳手術適應證患者，保乳手術仍為首選術式。運用腔鏡技術經腋窩切口充氣建腔，進行前哨淋巴結活檢、腋窩淋巴結清掃、NSM 術以及補片聯合假體胸肌前植入乳房重建，適合無保乳手術條件、美容意愿強、乳房小到中等大小的乳腺癌患者。術中應對NAC 下方腺體常規進行冰凍病理檢查，以保證無腫瘤殘留。分離皮瓣應注意保護真皮層毛細血管網，避免大面積真皮祼露。若出現大面積真皮祼露，建議切除該區域皮膚，同時將假體植入平面改為胸肌后。聯合補片的運用既保證胸肌前乳房重建術的安全性，減少并發癥的發生，又提高了術后美容效果與患者滿意度。

綜上所述，充氣式非溶脂法單孔腋窩入路腔鏡下皮下腺體切除聯合鈦網補片+假體Ⅰ期乳房重建術對于無保乳手術條件的乳腺癌患者，具有創傷小、恢復快、并發癥少、乳房外形自然持久、患者滿意度高等優點，在嚴格把握適應證的基礎上值得推廣應用。