細菌性肝膿腫并發膿毒癥的臨床特征及危險因素分析*

趙 華，張 彬，湯 偉，張 弦

（南通大學附屬醫院感染性疾病科，江蘇 226001）

細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是因致病菌通過血液、膽道系統或鄰近器官侵入肝臟，引起肝實質局灶性炎癥壞死和膿性物聚集，是臨床較為常見的肝組織化膿性感染。重癥PLA 患者可發生膿毒癥，甚至導致多臟器功能障礙，病死率接近10%[1-2]。及時發現PLA 患者合并膿毒癥，對于控制病情乃至挽救生命極為重要。本文回顧性收集2016年5 月—2022 年2 月我院收治的239 例PLA 臨床資料，分析臨床特點及并發膿毒癥的危險因素，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 細菌性肝膿腫患者239 例，根據序貫性器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment score，SOFA）分為膿毒癥組（SOFA 評分≥2分）和非膿毒癥組（SOFA 評分＜2 分），膿毒癥組113例中男性71 例，女性42 例，平均年齡63.18±13.08歲；非膿毒癥組126 例中男性88 例，女性38 例，平均年齡57.43±15.75 歲。膿毒癥組年齡大于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組性別差異無統計學意義（P＞0.05）。PLA 診斷需符合下列3 個條件之一：（1）有肝膿腫典型的影像學特征（B 超、CT、MRI）。（2）肝穿刺抽出膿液或外科手術證實為肝膿腫。（3）無典型影像學和病原學診斷依據時，經抗菌藥物治療后癥狀好轉，膿腫縮小或消失[3-4]。膿毒癥診斷符合2016 年膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南[5]。排除結核桿菌或阿米巴等其他病原體引起的肝膿腫、長期使用糖皮質激素、免疫抑制治療及臨床資料不完整者。

1.2 方法 收集患者一般資料、臨床癥狀、體征及并發癥、實驗室相關檢查、影像學檢查結果。實驗室指標包括白細胞計數（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比例（neutrophil%，N%）、中性粒細胞計數/淋巴細胞計數比值（neutrophil to lymphocytes ratio，NLR）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、白蛋白（albumin，ALB）、D-二聚體、細菌學培養結果。

1.3 統計學處理 應用SPSS 24.0 統計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的連續變量以表示，兩組間比較采用t檢驗；偏態分布的連續變量以M（P25，P75）描述，組間比較比較采用MannWhitney檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析影響肝膿腫患者發生膿毒癥的獨立危險因素，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析各因素的診斷效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較 PLA 患者239 例中有117例（48.95%）合并糖尿病，膿毒癥組合并糖尿病比例高于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組發熱、腹痛腹部壓痛、肝區叩痛比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但膿毒癥組高熱患者占比高于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組肝膿腫均好發于肝臟右葉，單個多見，膿腫直徑大多＜10 cm，兩組肝膿腫大小、數量、位置比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。膿毒癥組住院時間長于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較 [n（%），M（P25，P75）]

2.2 兩組實驗室檢查結果比較 膿毒癥組WBC、N%、NLR、PCT、CRP、D-二聚體水平高于非膿毒癥組，ALB 水平低于非膿毒癥組，差異均有統計學意義（P＜0.001）；兩組ESR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室檢查結果比較 M（P25，P75）

2.3 影響PLA 并發膿毒癥危險因素分析 以患者是否并發膿毒癥作為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示N%、PCT、CRP、ALB、D-二聚體是PLA 患者并發膿毒癥的獨立危險因素。見表3。

表3 PLA 并發膿毒癥多因素Logistic 回歸分析

2.4 各指標對PLA 并發膿毒癥的預測價值 ROC曲線分析顯示，上述5 項PLA 并發膿毒癥的獨立危險因素指標中，N%、PCT、D-二聚體對PLA 并發膿毒癥的預測價值較高，5 項指標聯合檢測的預測價值高于任何單一指標。見表4 和圖1。

圖1 ALB、N%、PCT、CRP、D-二聚體及聯合檢測的ROC 曲線

表4 N%、PCT、CRP、D-二聚體、ALB 及聯合檢測對PLA 并發膿毒癥的預測價值

2.5 兩組細菌學培養比較 本組239 例共培養出175 株細菌，其中肺炎克雷伯菌129 株（73.71%）為主要致病菌，其次為大腸埃希菌15 株（11.63%），兩組病原菌分類比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。膿毒癥組病原菌混合感染8 例（7.08%）、多重耐藥菌感染9 例（7.96%），非膿毒癥組分別為3 例（2.38%）和7 例（5.56%），兩組病原菌混合感染及多重耐藥菌感染比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組細菌學培養比較 n（%）

3 討論

膿毒癥及膿毒性休克是PLA 最常見的并發癥[6]，本研究239 例PLA 患者并發膿毒癥113 例（47.28%），膿毒癥組年齡大于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。有研究顯示，60%以上的老年患者（＞65 歲）發生感染后可進展為膿毒癥[7-8]。老年患者免疫功能降低，對病原菌的抵抗及清除能力下降，發生感染后病情易進一步加重而出現膿毒癥。有報道PLA 患者合并基礎疾病中糖尿病占41.2%，糖尿病患者并發膿毒癥的風險是非糖尿病人群的6 倍[9-10]。本研究PLA 患者合并糖尿病占48.95%，與有關報道相似，膿毒癥組合并糖尿病的比例高于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示合并糖尿病的PLA患者更易并發膿毒癥。

肝膿腫患者臨床癥狀常常不典型，大多以發熱為首發癥狀，腹痛、腹部壓痛、肝區叩痛不明顯。本研究94.98%患者出現發熱，兩組發熱患者的比例差異無統計學意義（P＞0.05），但膿毒癥組高熱患者的比例明顯高于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示膿毒癥患者炎癥反應較重。239 例患者中出現腹痛腹部壓痛、肝區叩痛分別占29.29%和30.54%，因此對于不明原因發熱，尤其存在糖尿病等基礎疾病患者，即使無腹部癥狀和體征，也需作肝臟影像學檢查以排查PLA 的可能。WBC、N%、NLR、PCT、CRP、ESR 是臨床常用的感染判別指標，D-二聚體是纖維蛋白水解后的小分子降解產物，是反映機體高凝狀態及纖溶亢進的重要標志物，與膿毒癥的嚴重程度呈正相關[11]。本研究顯示，與非膿毒癥組比較，膿毒癥組患者WBC、N%、NLR、PCT、CRP、D-二聚體明顯升高，白蛋白水平明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.001），提示上述指標對PLA 是否并發膿毒癥的診斷有一定幫助。多因素Logistic 回歸分析發現，N%、PCT、CRP、ALB、D-二聚體是PLA 患者并發膿毒癥的獨立危險因素。進一步ROC 曲線分析顯示，N%（截斷值86.9%）、PCT（截斷值1.89 ng/mL）、D-二聚體（截斷值5.36 mg/L）對預測PLA 是否并發膿毒癥的價值較高（約登指數＞0.4），但5 項指標聯合檢測的敏感度、特異度更高。

本研究PLA 患者膿腫以單個、右葉為主，與有關報道一致[9]。肝右葉體積比左葉和尾狀葉大，血液供應更豐富，可能是肝膿腫最常累及肝右葉的原因。膿腫數量、大小、部位與膿毒癥的發生無關。文獻報道，肺炎克雷伯菌是PLA 常見的致病菌[12]。本研究PLA 患者通過血液和（或）膿液培養出175 株致病菌，以肺炎克雷伯菌為主，其次為大腸埃希菌，革蘭陽性菌以腸球菌和鏈球菌為主，兩組病原菌分類比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。出現肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲綜合征膿毒癥組7 例（6.19%），非膿毒癥組4 例（3.17%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。膿毒癥組住院時間長于非膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示并發膿毒癥患者病情重，住院時間延長，占用更多的醫療資源。

綜上所述，大多數PLA 患者缺乏特異性典型表現，對于不明原因發熱，尤其有糖尿病等基礎疾病患者需常規行肝臟影像學檢查，以免漏診PLA，肺炎克雷伯菌是PLA 的主要致病菌。N%、PCT、CRP、ALB、D-二聚體是PLA 患者并發膿毒癥的獨立危險因素，并可作為PLA 并發膿毒癥的預測因子，對上述指標明顯變化的PLA 患者應警惕進展為膿毒癥的可能，應盡早采取相應干預措施。