連枷胸手術治療臨床效果分析*

林希達，龔 輝，沈叢林，單勝男，丁 立，盛小明

（南通大學附屬醫院創傷中心，江蘇 226001）

胸部創傷是第二大創傷死亡原因，占所有創傷死亡患者的25%[1-2]。其中肋骨骨折是最常見的胸部創傷，占胸部鈍性損傷的39%，且呈逐年增加趨勢[3-4]，據保守估計，我國每年肋骨骨折患者數量可達150萬～200 萬[5]。當相鄰多根肋骨發生骨折，形成與胸壁運動矛盾的胸壁節段稱為連枷胸，連枷胸由于反常的胸壁運動會引起急性呼吸衰竭，死亡率較高，可達35%[4，6]，并可導致胸廓畸形、慢性疼痛等遠期并發癥[7]。既往對連枷胸通常采取保守治療，包括鎮痛、局部加壓包扎、浮動胸壁牽引、機械通氣等[8]，但治療周期長，肺不張、肺部感染等并發癥發生率高[9]，常常導致不良預后。隨著材料學的快速發展，多種操作便捷、生物相容性良好的內固定材料應用于臨床，肋骨骨折手術治療逐漸普遍，但關于連枷胸的手術治療仍存在爭議。本研究回顧性分析2018 年1 月—2022年12 月我院創傷中心收治的連枷胸患者255 例臨床資料，探討手術治療連枷胸的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連枷胸患者255 例，符合連枷胸診斷標準。根據治療方法的不同，分為手術組112 例和非手術組143 例。兩組患者性別、年齡、致傷因素、ISS 評分、肋骨骨折數及胸部合并損傷情況等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術組患者胸部創傷AIS 評分高于非手術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。納入標準：（1）經體格檢查、影像學檢查（CT/X 線攝片）證實為連枷胸；（2）年齡≥16 周歲。排除標準：（1）臨床資料不完整，或缺少半年內隨訪資料；（2）開放性胸部損傷；（3）住院期間因各種因素死亡病例（如嚴重顱腦外傷、嚴重胸腹部臟器損傷等）。本研究經我院倫理委員會審核同意。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%），］

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1.2 診斷標準 連枷胸是指連續3 根或以上相鄰肋骨各自發生2 處或以上骨折，使局部胸壁失去完整支撐而軟化，患者在呼吸時出現反常呼吸，即吸氣時胸壁內陷，呼氣時胸壁外突。連枷胸也包括胸骨兩側肋骨骨折導致的前胸壁浮動[10-11]。胸骨骨折、血胸、氣胸、血氣胸、肺挫傷、肺不張、肺部感染等以CT 診斷為準，膿毒癥依據血常規及生命體征指標診斷，ARDS 則綜合胸部X 線/胸部CT、血氣分析、臨床癥狀作出診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術組：入院后根據病情嚴重程度給予多功能監護、吸氧、預防感染、止咳化痰、霧化吸入、止血、鎮痛、保持呼吸道通暢等對癥支持治療，必要時予以輸血。使用胸帶外固定穩定胸廓，胸廓塌陷處敷料加壓包扎，指導家屬為患者翻身拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰。嚴重肺挫傷患者要適當控制輸液速度及液體總量，避免加重肺部滲出。對中等或大量血氣胸患者，予以胸腔閉式引流；對呼吸急促、頑固性低氧血癥患者，給予機械通氣輔助呼吸。同時，注意預防下肢深靜脈血栓形成。

1.3.2 手術組：術前支持治療參考非手術組。結合胸部體征、X 線攝片和CT 三維重建影像制定手術方案。氣管插管全身麻醉后，前胸壁肋骨骨折患者取平臥位，側胸壁及背側肋骨骨折患者取側臥位。碘伏消毒鋪巾單，切開皮膚、皮下組織和肌層，逐層進入直至暴露骨折斷端，注意避免損傷肋間血管、神經。剝離骨膜，清除血腫后用骨膜剝離器撬撥骨折斷端復位骨折，復位平整后選擇合適規格的肋骨接骨板（YLG02 型）進行固定。術中重點固定移位明顯的肋骨以恢復胸廓的穩定性及完整性，無需固定每處骨折。手術完成后，沖洗止血，放置胸腔引流（負壓球/胸管）促進患肺復張，逐層縫合切口，敷料外包扎。術后繼續予以心電監護、吸氧、抗生素預防感染、止咳化痰、止痛等治療，指導患者進行呼吸功能鍛煉，鼓勵患者早期活動促進康復，根據胸腔引流量及復查胸部CT 適時拔除引流管。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療情況及并發癥：統計兩組患者住院期間治療情況，包括反常呼吸、氣管插管、氣管切開、入住ICU 例數、ICU 住院時間、總住院時間；以及治療期間并發癥發生情況，包括肺部感染、肺不張、膿毒癥和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。

1.4.2 血氣分析：檢測患者治療前和治療后3 d 動脈血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）。

1.4.3 疼痛評分：于治療前、治療后1 d、3 d、5 d 采用視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）對患者進行疼痛程度評分，評分范圍0～10 分。0 分：無疼痛；1～3 分：輕度疼痛，可以忍受；4～6 分：中度疼痛，影響睡眠，仍可以忍受；7～10 分：重度疼痛，疼痛劇烈無法忍受，影響睡眠及飲食。

1.4.4 遠期治療效果：出院后6 個月評估患者骨折愈合情況及胸部癥狀。根據復診時胸部CT 或X 線片進行評定，正常愈合：骨折斷端對位良好，可見連續性骨痂通過骨折線，骨折線消失/模糊；畸形愈合：骨折斷端對位差，斷端形態缺乏連續性，包括斷端重疊、成角移位等，骨折線消失/模糊；不愈合（骨不連）：骨折斷端分離移位，骨折線清晰，無連續性骨痂通過骨折線。胸部癥狀包括慢性疼痛及反常呼吸。

1.5 統計學處理 應用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院治療情況及并發癥比較 兩組患者氣管插管、氣管切開、入住ICU 例數、總住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術組患者的ICU 住院時間平均為6.25±5.54 d，短于非手術組的15.05±11.95 d，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后手術組患者反常呼吸均迅速消失，非手術組39 例（27.27%）殘存反常呼吸癥狀，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。手術組出現肺不張68 例（60.7%）、ARDS 15 例（13.4%），非手術組出現肺不張91 例（63.6%）、ARDS 12 例（8.4%），兩組肺不張、ARDS 發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。手術組出現肺部感染11 例（9.82%），膿毒癥3 例（2.68%），非手術組出現肺部感染28 例（19.58%），膿毒癥17 例（11.89%），手術組肺部感染、膿毒癥發生率低于非手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者住院治療情況比較 ［n（%），］

表2 兩組患者住院治療情況比較 ［n（%），］

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2.2 兩組治療前后動脈血氣指標比較 治療前兩組患者PaO2、PaCO2及SaO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后3 d 兩組PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，治療后3 d 手術組PaO2、SaO2高于非手術組，PaCO2低于非手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后動脈血氣分析指標比較

2.3 兩組治療前后疼痛評分比較 治療前兩組疼痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后1 d、3 d、5 d 手術組患者VAS 評分低于非手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后疼痛VAS 評分比較 分

2.4 兩組遠期治療效果比較 手術組骨折斷端正常愈合率為92.86%，高于非手術組的81.82%，手術組畸形愈合率為7.14%，低于非手術組的16.78%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術組和非手術組骨折不愈合率分別為0 和1.40%，差異無統計學意義（P＞0.05）。手術組慢性疼痛發生率為14.29%，低于非手術組的25.87%，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者遠期均無反常呼吸癥狀。見表5。

表5 兩組遠期治療效果比較 例（%）

3 討論

目前連枷胸的治療方式分為手術治療和非手術治療，對嚴重連枷胸患者施行內固定手術已得到多數學者的認同，幾項前瞻性隨機試驗表明手術治療患者獲益更多。LIU 等[6]研究表明，手術可為重癥連枷胸患者提供護理益處，減少醫療資源的使用。WANG 等[12]研究表明，手術可預防連枷胸患者過度炎癥反應，減少感染的發生。MARASCO 等[13]研究顯示，手術治療可以加快患者恢復正常生活，早日重返工作崗位。但INGOE 等[14]一項綜合性系統評價未發現肋骨內固定術在連枷胸及多發性肋骨骨折治療中的生存優勢，SCHUURMANS 等[15]和CATANEO 等[16]的研究也得出類似結果。為了進一步評估手術治療連枷胸的臨床效果，我們進行本次回顧性研究。

嚴重胸部創傷可引起急性呼吸窘迫綜合征，對于呼吸急促、頑固低氧血癥以及反常呼吸明顯的患者，要及時給予機械通氣輔助呼吸，避免發生呼吸衰竭，但長時間機械通氣會導致呼吸機相關性肺損傷、肺部感染、膿毒癥、低血壓等并發癥[17-18]。本研究結果顯示，兩組患者氣管插管、氣管切開、入住ICU 例數、總住院時間等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但是手術組與非手術組比較，ICU 住院時間縮短，肺部感染、膿毒癥發生率降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

肋骨骨折斷端刺激肋間神經引起劇烈胸痛，影響患者呼吸及咳嗽、咳痰，增加肺部感染、肺不張等并發癥的發生。因此，對多發肋骨骨折患者要給予鎮痛治療，防止通氣不足，有助于呼吸道分泌物的排出[19]。同時使用胸帶外固定胸廓，減少肋骨斷端活動度，減輕患者疼痛。與常規治療方法比較，手術治療可以更好穩定骨折斷端，更有效控制疼痛。本研究結果顯示，治療后1 d、3 d、5 d 手術組疼痛VAS 評分低于非手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術治療可使骨折斷端達到解剖復位或近乎解剖復位，恢復胸廓完整性及呼吸運動穩定性，消除反常呼吸，迅速改善患者呼吸功能。本研究結果顯示，治療后3 d兩組PaO2、SaO2升高，PaCO2下降，手術組PaO2、SaO2較非手術組更高，PaCO2較非手術組更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術組骨折斷端正常愈合率高于非手術組，畸形愈合率低于非手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明手術治療可以促進骨折更快正常愈合，減少骨折斷端畸形愈合導致的慢性疼痛、胸廓塌陷甚至骨不連的發生。

目前常用的肋骨內固定材料有鋼絲、可吸收肋骨釘、解剖型接骨板、預塑型肋骨板等[20-23]，我們采用的YLG02 型肋骨接骨板具有材質輕、生物相容性好等特點，術中可根據骨折斷端情況調整接骨板及爪夾的彎曲度，使其更好地與肋骨貼合。術中需要充分游離胸壁及肋間肌肉，復位骨折斷端時需要使用骨膜剝離器撬撥，血管鉗鉗夾接骨板與肋骨充分貼合，這可能會損傷胸膜及肋間神經，造成少數患者術后慢性疼痛。

目前關于肋骨骨折手術指征及手術時機尚無明確的金標準。患者臨床表現受到肋骨骨折根數、骨折部位、骨折移位情況、肺挫傷嚴重程度、年齡、基礎狀況及其他系統合并損傷等多種因素影響，應重點關注患者的呼吸功能、生理狀況和疼痛程度，而不能僅根據骨折嚴重程度進行手術。連枷胸患者多合并多系統損傷，早期傷情不穩定，過早手術可能會引起傷情進一步加重。因此，需要全面綜合評估患者傷情，維護患者生理平衡，控制傷情進一步惡化，待病情平穩后再制定手術治療方案。