美國(guó)如何解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”

孟八一

圖/視覺(jué)中國(guó)

回顧歷史，美國(guó)解決醫(yī)藥分家和以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，是從解決非營(yíng)利醫(yī)院的“自用藥”和“非自用藥”定義開(kāi)始的。因此，理解美國(guó)醫(yī)藥分家和以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，必須要搞清楚美國(guó)“營(yíng)利醫(yī)院”“非營(yíng)利醫(yī)院”“自用”和“非自用”四個(gè)詞匯的含義及其演變。

美國(guó)正是通過(guò)案例和法律，解決了非營(yíng)利醫(yī)院的“自用”藥物與“非自用”藥物的定義與限制，才解決了醫(yī)藥分家和以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題。

為了不把歷史扯得太遠(yuǎn)，我們以1965年美國(guó)社保法案（social security act）為界。之前，美國(guó)只有很少政府性質(zhì)的非營(yíng)利醫(yī)院，例如，軍隊(duì)醫(yī)院、個(gè)別政府資助純科研醫(yī)院、個(gè)別慈善性質(zhì)的醫(yī)院等。1965年社保法中，美國(guó)第一次出現(xiàn)了政府支付的醫(yī)保，即醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和醫(yī)療救助（Medicaid）。前者由個(gè)人、政府共同出資，支付65歲以上老人的醫(yī)療費(fèi)用，后者主要由聯(lián)邦和各州政府出資解決低收入、失業(yè)、殘疾弱勢(shì)群體醫(yī)療費(fèi)用。從此，承擔(dān)政府醫(yī)保病人接診與治療的醫(yī)院，就稱(chēng)之為“非營(yíng)利醫(yī)院”（Non-Profiting Hospitals）。在1970年推出“美國(guó)健康維護(hù)組織法案”（Healthcare Maintenance Organization，HMO）后，大量的診所、護(hù)理中心、輸液站、老年中心等，這些承接政府項(xiàng)目的各種醫(yī)療護(hù)理組織都被納入了“非營(yíng)利醫(yī)院”的范疇。私人醫(yī)院只要承接Medicare和Medicaid病人診治與護(hù)理，也被納入非營(yíng)利范疇。

美國(guó)政府將Medicare和Medicaid轉(zhuǎn)包給商業(yè)醫(yī)保管理，政府報(bào)銷(xiāo)其中大部分費(fèi)用，這樣，美國(guó)大約6000家成規(guī)模醫(yī)院中，大約80%屬于非營(yíng)利醫(yī)院，純粹私人營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)院不到15%。非營(yíng)利醫(yī)院承接政府項(xiàng)目，接受政府監(jiān)管，政府報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。所以，營(yíng)利與非營(yíng)利，實(shí)際上限定了政府利益和社會(huì)利益的分配問(wèn)題。

我們?cè)倩仡櫼幌旅绹?guó)的處方藥消費(fèi)問(wèn)題。在美國(guó)歷史上，無(wú)論是政府醫(yī)保，還是商業(yè)醫(yī)保，將醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)生治療費(fèi)用）與處方藥費(fèi)用，尤其是門(mén)診處方藥費(fèi)用是分開(kāi)的，分成醫(yī)保和處方藥保險(xiǎn)兩個(gè)部分。由于各種原因，美國(guó)習(xí)慣了門(mén)診處方藥自費(fèi)的邏輯。以美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare為例，2006年Medicare Part D之前，美國(guó)老人都是自己購(gòu)買(mǎi)藥物保險(xiǎn)，支付門(mén)診處方藥花費(fèi)。與此同時(shí)，政府支付的醫(yī)療救助（Medicaid）卻是醫(yī)療與處方藥都報(bào)銷(xiāo)。

總結(jié)一下，在1976年的波特蘭案（Portland Case）以前，美國(guó)有很多非營(yíng)利醫(yī)院為病人開(kāi)具處方藥是不受政府限制的，這就出現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，醫(yī)院以政府項(xiàng)目?jī)?yōu)惠價(jià)格購(gòu)入便宜藥物，轉(zhuǎn)手高價(jià)賣(mài)給病人，然后從政府獲得報(bào)銷(xiāo)，由此形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。不但醫(yī)院如此，大量的接診醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)院、診所、養(yǎng)老院、護(hù)理中心，甚至輸液注射點(diǎn)等都可以如此操作。

例如，上世紀(jì)70年代，大學(xué)醫(yī)院屬于政府醫(yī)院，非營(yíng)利。學(xué)生在校期間花費(fèi)1.8美元即可獲得一個(gè)月的避孕處方藥。但放假回家，到社區(qū)藥房購(gòu)買(mǎi)同樣的藥物，卻要花費(fèi)18美元，相差了10倍。

可以說(shuō)，美國(guó)歷史也曾有過(guò)嚴(yán)重的醫(yī)藥不分，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。大處方、過(guò)分醫(yī)療，藥物浪費(fèi)比比皆是。到了上世紀(jì)80年代，藥物價(jià)格失控（政府不干涉藥物定價(jià)），政府醫(yī)療費(fèi)用失控，民眾怨聲載道，國(guó)會(huì)壓力劇增。

除了有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保的各種法律，美國(guó)歷史上還有限制商品定價(jià)的法律，即1936年頒布、1938年修正的羅賓遜帕特曼法（Robinson-Patman Act）。該法律也稱(chēng)為“禁止價(jià)格歧視法”（Anti-Price Discrimination）。1936年的羅賓遜帕特曼法規(guī)定，任何商品只能依據(jù)商品等級(jí)和質(zhì)量制定價(jià)格，禁止將相同商品以不同價(jià)格賣(mài)給不同的人群、團(tuán)體。1938年國(guó)會(huì)對(duì)該法案做出修正，為不同定價(jià)開(kāi)一個(gè)口子，即允許某些人單位或個(gè)人，主要指科研單位、大學(xué)，購(gòu)入產(chǎn)品“自用”（Own Use），不受此法限制。

與中國(guó)情況不同的是，由于美國(guó)人的購(gòu)藥習(xí)慣，歷史上美國(guó)的藥物零售很發(fā)達(dá)，如上世紀(jì)50年代形成了藥物零售連鎖，甚至食品大賣(mài)場(chǎng)也賣(mài)藥。在政府項(xiàng)目占比不高的情況下，藥房和醫(yī)院的矛盾并不明顯。1980年左右，政府醫(yī)保覆蓋越來(lái)越多，政府醫(yī)療開(kāi)支越來(lái)越大。顯然，承接政府項(xiàng)目的醫(yī)院容易通過(guò)轉(zhuǎn)賣(mài)藥物（resale）獲利，甚至很多醫(yī)院通過(guò)院內(nèi)藥房收益補(bǔ)充其他科室費(fèi)用。尤其是上世紀(jì)70年代末、80年代初，美國(guó)政府醫(yī)保推出診斷報(bào)銷(xiāo)的辦法（DRGs），醫(yī)院用藥和藥房取藥的矛盾爆發(fā)了。

1976年波特蘭60家藥房組成藥房聯(lián)盟，搬出了1936年的Robinson-Patman法案，狀告雅培制藥等12家制藥商向醫(yī)院廉價(jià)推銷(xiāo)處方藥，侵犯了藥房取藥病人的消費(fèi)權(quán)力。俄勒岡地方法院在審判前，接到了被告雅培的辯護(hù)。雅培等12家制藥商認(rèn)為，它們所銷(xiāo)售的醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)藥品后，在醫(yī)院“自用”（Own Use），并沒(méi)有違反Robinson-Patman法。地方法院認(rèn)可了雅培制藥的這一解釋?zhuān)胁ㄌ靥m藥房聯(lián)盟敗訴。

至此，什么是醫(yī)院藥物自用，什么是非自用，成了案子的關(guān)鍵。通俗地講，醫(yī)院購(gòu)進(jìn)政府項(xiàng)目?jī)?yōu)惠價(jià)格的藥物，轉(zhuǎn)手加價(jià)賣(mài)給病人，并從政府獲取報(bào)銷(xiāo)，是不是屬于“自用”？違法不違法？

波特蘭藥房聯(lián)盟不服，提起上訴，上訴法院就醫(yī)院藥物“自用”做了如下限定。

·住院病人（住院期間）用藥（Drugs dispensed to inpatients）；

·急診病人用藥（Drugs dispensed to emergency department patients）；

·出院病人帶藥（Discharge Supplies of Medications）；

·舊病號(hào)的續(xù)藥（Refills for former patients）；

·門(mén)診病人在家治療（Outpatients in home programs）；

·病人在快捷醫(yī)院藥房取藥（Walk-in patients at the pharmacy）；

·醫(yī)院雇員用藥（Hospital employees）；

·醫(yī)務(wù)人員用藥（Medical Staff members）。

雅培制藥等不服上訴法院判決，告到最高法院，1987年，最高法院進(jìn)一步對(duì)醫(yī)院用藥的自用和非自用做了分類(lèi)。

·住院病人住院用藥（Drugs dispensed to inpatients）；

·急診病人用藥（Drugs dispensed to emergency department patients）；

·出院病人帶藥（Discharge Supplies of Medications）；

·門(mén)診病人院內(nèi)用藥（Outpatients for use on the hospital premises）；

·門(mén)診病人院外用藥（Outpatients for use off the hospital premises）；

·醫(yī)院雇員和學(xué)生個(gè)人用藥（Hospital employees and students（including dependents）but for personal only）；

·醫(yī)務(wù)人員個(gè)人用藥（Medical Staff（including dependents）but for personal use only）；

·舊病號(hào)的續(xù)藥（Refills for former patients）；

·便捷醫(yī)院藥房取藥（Walk-in Hospitals at the Pharmacy）；

·出售給醫(yī)務(wù)人員的藥物轉(zhuǎn)售（Sales to Medical Stall for resale）；

最高法院實(shí)際上擴(kuò)大了醫(yī)院自用的范圍，但給出了不準(zhǔn)醫(yī)院從事藥物銷(xiāo)售（resale）的暗示。

盡管在波特蘭案件中，醫(yī)院既不是原告，也不是被告的主體，但醫(yī)院的藥物使用卻受到嚴(yán)格的限制。醫(yī)院在購(gòu)入處方藥后，必須按照法院判決的“自用”與“非自用”使用，從而徹底改變了醫(yī)院的用藥方式，基本堵住了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的惡習(xí)，也算是醫(yī)藥分家的一個(gè)標(biāo)志。

但是，美國(guó)也不是絕對(duì)杜絕了“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2019年美國(guó)處方藥總銷(xiāo)售大約4500億美元，醫(yī)院（包括HMOs）用藥大約占23%。這一部分處方藥與醫(yī)院其他費(fèi)用混合，算作醫(yī)療費(fèi)，不做單獨(dú)計(jì)費(fèi)。特朗普做總統(tǒng)時(shí)曾頒布法令，要求非營(yíng)利醫(yī)院公布處方藥費(fèi)用和價(jià)格，但是無(wú)疾而終。

所以，只能說(shuō)，通過(guò)1987年最高法院判決，美國(guó)基本上解決了醫(yī)藥分家，以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題，但仍然留下了醫(yī)院可以有限度的“以藥養(yǎng)醫(yī)”窗口。水至清則無(wú)魚(yú)，大概就是這個(gè)道理。

（編輯：王小）