癌癥治療要“貨比三家”

王莉萍　呂文筱

2023年8月30日上午9時，在歐洲最大的醫(yī)院之一德國慕尼黑大學附屬醫(yī)院，一位30多歲的腫瘤醫(yī)生對一位患者盡量通俗地講解接下來的治療：“有兩個方案，如果腫瘤小，直接切除；如果腫瘤大就得切掉一截腸子，恢復需要兩到三個月。”

問題是，他和做腸鏡檢查的醫(yī)生都不能確定這個丘狀腫瘤的大小。于是這位腫瘤醫(yī)生和腸鏡檢查醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生分別找到更高一級的負責人，兩位負責人和其他幾位醫(yī)生經(jīng)過一陣商討后，讓病人兩周后再來做一次B超檢查，如果可行當天做內(nèi)鏡手術(shù)。

癌癥的診斷和治療日益復雜，涉及到很多專業(yè)術(shù)語，在參與決策過程時，不僅醫(yī)生，沒有醫(yī)學背景的患者更難在各種診療方案中做出正確選擇。于是，對于第二意見（second opinion）、第三意見的需求越來越多。

據(jù)一份有關(guān)癌癥的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過七成的癌癥病人，會在開始治療前尋求第二意見、第三意見，甚至有一成患者找過超過三位醫(yī)師。這可以在一定程度上幫助癌癥患者更加了解自己的疾病，進而評估不同的診療方案，作出判斷與選擇。

“如果真的患有腫瘤性疾病，除非你是專業(yè)人士，一般的老百姓肯定‘要貨比三家’，就像大件消費一樣，更何況是治病這件事。”北京世紀壇醫(yī)院肝膽腫瘤外科主任彭吉潤告訴《財經(jīng)》，“國內(nèi)的診療制度，都是病人自己來做主，所以病人去問好幾家醫(yī)院是可以理解的。”

對于腫瘤患者而言，一個常見的顧慮是尋求第二意見可能會冒犯他們的主治醫(yī)生。事實上，面對復雜多變的重大疾病，為了給患者制定最佳診療方案，很多醫(yī)生也會咨詢更有經(jīng)驗的醫(yī)生同仁。

一些腫瘤專家強調(diào)，要正確理解和了解癌癥病理診斷的復雜性，癌癥的治療方案并非唯一，可能有多種選擇。而獲得第二意見很有必要，但這并非做簡單咨詢，需要做好充分的準備。

癌癥的診斷和治療是一道“多選題”，一些赴海外看病的中國癌癥病人，就是拿著國內(nèi)的診療結(jié)果，讓國外專家提出治療方案和建議。

這正是第二意見要義，患者在獲得第一次診療意見的基礎(chǔ)上，申請其他醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)作出客觀分析和第二次診斷，以尋求更多診療信息或者聽取不同意見。簡單說，即針對同樣的病情，先后向兩名醫(yī)生進行咨詢。

醫(yī)生有時難以作出準確的判斷，需要詢問同行的意見，以確定最佳治療方案。在歐美國家，獲得第二診療意見是患者的一項基本權(quán)利。

理論上來講，如果費用自付，任何情況下患者都有權(quán)利尋求第二意見。美國的第二意見服務(wù)始自上世紀70年代，根據(jù)醫(yī)生所花費的時間與途徑，如電話、視頻、面談等自行定價。一些美國醫(yī)療機構(gòu)還開通了專門提供第二診療意見的線上渠道，例如克利夫蘭診所，可以為1260種疾病提供遠程第二意見。

隨著線上診療日益被接受，中國需求第二意見的病人漸多。國內(nèi)近幾年出臺的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等文件，有些內(nèi)容和第二意見直接相關(guān)。

如《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》第四章第十八條規(guī)定，患者就診時應(yīng)當提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等，由接診醫(yī)師留存相關(guān)資料，并判斷是否符合復診條件。

病人的自我表達、個體耐受、接納程度等均不相同，醫(yī)生之間在專業(yè)知識、行醫(yī)經(jīng)驗、判斷能力，甚至個性方面也有差別，都有可能影響到癌癥的治療效果，這都讓尋求第二意見很有必要。

腫瘤患者通過尋求第二意見，可以減少診斷和治療決策中的潛在錯誤。《癌癥研究與臨床腫瘤學雜志》的一項研究顯示，有12%-69%的病例因第二意見改變了診斷、治療建議或預(yù)后，有43%-82%的病例通過第二意見證實了最初的診斷或治療方案，在大多數(shù)情況下，第二意見被認為是有用且可靠的。

據(jù)億歐智庫2020年的研究報告，中國臨床醫(yī)療總誤診率為27.8%，其中惡性腫瘤平均誤診率40%，器官異位誤診率60%。據(jù)人民網(wǎng)報道，中國腸癌的平均誤診率在40%-50%不等；多發(fā)性骨髓瘤由于知曉率比較低，診斷歷程非常長，誤診率達到50%以上。

腫瘤的早期診斷困難，“一是沒有專門針對早期腫瘤的篩查指標；另一個關(guān)鍵點是，很多居民特別是中老年人，都是出現(xiàn)癥狀才去就診，可能會延誤病情”。彭吉潤對《財經(jīng)》分析。

德國法蘭克福歌德大學的一個綜合腫瘤學工作組對癌癥患者尋求第二意見的動機進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，81%的患者希望借此檢查診療信息的準確性，49%的患者希望更好地了解診斷結(jié)果。

在對第二意見和原始意見進行擇優(yōu)選擇后，患者會更信任自己的主診醫(yī)生，增強對治療的信心。這也為醫(yī)生和患者提供了改善溝通、協(xié)作治療的機會。

《日本臨床腫瘤學雜志》2016年刊發(fā)的一項對韓國腫瘤學家的全國性調(diào)查顯示，在參與癌癥護理的醫(yī)生中，有98.2%認為在罕見癌癥或診斷不確定的病例中需要提供第二意見服務(wù)，有90.1%認為如果患者愿意應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，有67.7%認為應(yīng)鼓勵對所有癌癥類型尋求第二意見，以避免在診斷或治療中出現(xiàn)謬誤。

即便第二意見有時會不利于診療醫(yī)生的判斷，但不少醫(yī)生對第二意見表現(xiàn)出積極的態(tài)度，支持患者在某些情況下尋求第二意見。

面對復雜多變的重大疾病，患者通過尋求第二意見，可以減少診斷和治療決策中的潛在錯誤。圖/視覺中國

第二意見并不是毫無瑕疵。因為其準確率以及對于最終診療的影響程度，相關(guān)的研究支撐還很少。

有人擔心，患者會因?qū)υ\療方案“貨比三家”而推遲治療，延誤病情，甚至在多個診療方案面前，患者可能會選擇更有希望活下去的觀點，盡管那可能是錯誤的。也有人擔心，第二意見會增加醫(yī)療保健和社會成本，使得醫(yī)療保健系統(tǒng)面臨重大壓力，增加癌癥病患的集中度，加劇醫(yī)療的地域不平等。

最具爭議的是，第二意見的獨立性問題。許多癌癥患者擔心醫(yī)生之間關(guān)系的潛在影響或相互依賴性，他們認為第二意見專家的會診應(yīng)當獨立于第一意見。實際上，許多腫瘤醫(yī)生承認第一意見會影響第二意見，醫(yī)生更看重的是診療決策的和諧性。

一個重要的原因是，在目前的醫(yī)療水平下，國內(nèi)三級醫(yī)院對于腫瘤性疾病等常見病多發(fā)病的診治方案是沒有太大區(qū)別的，已經(jīng)做過的檢查其實沒有必要重新做。“如果只是來咨詢，這些檢查資料一般就足夠了。”彭吉潤告訴《財經(jīng)》，醫(yī)院之間的診療意見絕大多數(shù)都是充分按照現(xiàn)有的規(guī)范來制定的，在提供第二意見時，“我們看到其他人的診斷資料，基本上就采用了。如果要進一步在這里接受治療的話，那可能為了手術(shù)還要再做一些檢查”。

盡管醫(yī)生的原則，是始終將患者的生命健康放在首位，盡一切可能為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。但因為第二意見關(guān)系到醫(yī)生在行業(yè)中的評價與聲譽，許多醫(yī)生認為，不能通過貶低他人的意見來抬高自己身價。

在《亞太臨床腫瘤學雜志》一項針對第二意見腫瘤學家采訪中，大多數(shù)人表示自己受到第一意見醫(yī)生的治療建議的影響，三分之一的人受到自己與第一位醫(yī)生的關(guān)系的影響，42%的人會考慮到第二意見被專業(yè)同事看到，52%的第二意見醫(yī)生會根據(jù)主治醫(yī)生的建議修改他們的建議。

國內(nèi)患者一般根據(jù)原診醫(yī)生的建議或者自行查詢資料，來尋找適合第二診療的醫(yī)生，但很多情形下難以找到能夠提供獨立意見的專家。

在慕尼黑大學附屬醫(yī)院，當腫瘤診療醫(yī)生不能準確判斷上述患者的治療方案時，很快就在醫(yī)院內(nèi)部組織了包括手術(shù)醫(yī)生、腸鏡檢查醫(yī)生在內(nèi)的五六位醫(yī)生一起來探討出一到兩個解決方案。

這是許多醫(yī)院的慣常操作，通過這種多學科會診（MDT），讓各臨床專科專家深入討論，共同確定癌癥疾病診斷、分型和治療方案選擇，為患者制定個性化診療方案。

不論是院內(nèi)院外尋找第二意見，可能觸到的暗礁是，原診醫(yī)生可能會受到經(jīng)濟利益、人情世故等因素的影響，向患者推薦自己熟悉的醫(yī)生，兩者的醫(yī)療經(jīng)驗或技術(shù)水平可能相近，二次診療的結(jié)果類似。

不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)涌現(xiàn)出來，試圖解決這一困境。

國外專門面向全球范圍內(nèi)患者提供第二意見的企業(yè)，如線上虛擬診所Second Opinion App，在第一診斷意見的基礎(chǔ)上，提供輔助和咨詢服務(wù)，幫助病人建立完整的醫(yī)療檔案，分析醫(yī)療文檔，編輯并總結(jié)病情現(xiàn)狀，為第二診療咨詢建立基礎(chǔ)。另外，它還會為咨詢者選擇一家專門針對病情治療的醫(yī)院。

國內(nèi)也有不少，如艾佩克、一呼醫(yī)生、咚咚腫瘤科等，通過搭建系統(tǒng)平臺，聚集相應(yīng)專家資源，幫助患者完成第二次診斷。

這幾家平臺的側(cè)重點不同。艾佩克與美國醫(yī)療服務(wù)提供商合作，通過搭建國際遠程影像平臺，為國內(nèi)患者提供全球第二診療意見；咚咚腫瘤科則針對急需第二診療意見的癌癥患者，提供專家問診、健康檔案管理等服務(wù)，讓患者向權(quán)威腫瘤專家問診后，就近在地方醫(yī)院做治療。

不過相比線下診斷，遠程問診的質(zhì)量難以得到保障。線上問診大多是利用醫(yī)院專科醫(yī)生的碎片時間提供服務(wù)，醫(yī)生的時間和效率難以控制。另外，還有技術(shù)原因，如遠程影像的掃描、傳輸、顯示等環(huán)節(jié)，都可能造成圖像質(zhì)量的損失，會給醫(yī)生閱片帶來一定的困難。

醫(yī)療上的決策失誤可能導致難以挽回的后果，必須謹慎對待。“貨比三家”可以幫助患者得到最佳的診療方案，減少誤診漏診的幾率，但同時也要看到，二次問診也可能帶來時間與金錢上的負擔，最終陷入選擇困惑甚至病情延誤。

因此，為了最佳的治療效果，必須理性對待第二意見。