乳腺外科中如何基于“生物—心理—社會模型”對年輕醫生展開臨床教學工作

林子晶，鄧 琴，明 佳

（重慶醫科大學附屬第二醫院乳腺甲狀腺外科 重慶 400010）

乳腺癌是世界女性發病率最高的惡性腫瘤，其發病率逐年趨升，且趨于年輕化，是全世界需共同面對的問題[1]。由于中國女性的乳腺癌發病高峰年齡為45 歲左右，比歐美女性早10～20 歲[2]，這一現象使得我國乳腺外科醫生將會面對越來越多的年輕患者。1980 年，恩格爾提出的“生物—心理—社會模型”使臨床醫生對治療疾病有了新的認識，要求我們不僅應考慮疾病的治療，還要將患者的心理動態即社會人際動態納入考慮[3]。筆者本人多年從事醫學生授課及研究生培養工作，在培訓帶教過程中密切聯系臨床和科研的實際情況，積累了一定的經驗，下面將針對年輕的乳腺癌患者群體，詳細闡述在年輕醫生的臨床前教學中，應如何加強對患者“心理—社會”的關懷；以及在臨床教學中，如何發揮醫務人員的主觀能動性，從方案選擇到人文關懷，為患者提供更好的就醫體驗及更加優化的治療預后。

1 年輕乳腺癌患者面臨的生物、心理、社會相關問題

一些回顧性研究表明，與絕經后患者相比，年輕的絕經前乳腺癌患者腫瘤局部復發率更高[4]，且5 年生存率更低[5]。其原因有：年輕患者的乳腺癌組織學分級更高，ER、PR 激素受體表達率更低[6-7]，且通常更有可能涉及乳腺癌相關易感基因，如BRCA1/2[8]。這使得年輕患者的臨床治療難度更大，其對預后的預期更難以得到保證，治療周期也可能比老年女性更長。

年輕患癌人群會遇到獨特的醫學和社會心理問題，如恐懼、壓力及焦慮水平上升，手術引起的乳房缺失、形體改變，造成患者的病恥感，患者與同齡女性及同伴產生的生活差異造成其不愿求助的孤獨感等心理過程，未婚女性該心理過程更加明顯。乳腺癌的全身治療包括化療、內分泌治療及分子靶向治療等。其中，化療可能損傷卵巢功能；而ER、PR 陽性的絕經前女性，接受他莫昔芬治療的患者其子宮內膜癌發病風險增加，而接受卵巢去勢（放療、GnRHa等）的患者，性激素水平受到明顯抑制，有研究表明接受化療的患者中，52%的患者其性生活意愿及頻率明顯下降[9]，并且可能造成的生育能力損傷會增加其額外的社會壓力。另外，腫瘤治療所帶來的經濟損失、身體痛苦、體力下降、工作及家庭時長剝奪等問題，也是她們的壓力來源。上述因素不僅會影響患者的自尊水平與生活質量，造成治療過程中不適感的增加，且可能影響其治療決策[10-11]。

2 如何帶動學生進入“生物—心理—社會模型”進行思考

2.1 授課講義中穿插真實的臨床病例，引導學生思考

《外科學（第9 版）》中乳腺癌的章節包含了乳腺癌詳細的診療標準，如何將這些教學內容生動地刻在學生的腦海中，讓學生從一開始接觸疾病就學會獨立思考、分析問題，最好的方法就是結合真實病例的教學。實踐證明，在PBL（problem based learning）教學中加入患者“心理—社會模型”可以使學生獲得對病例更深刻的體會。例如，“針對年輕乳腺癌首診患者，如何選擇治療方案？”這一問題，筆者在PBL 課堂中可以用“3W”法分解成幾個問題：①患者需要的臨床資料都有哪些？②如果患者的腫塊僅1cm，且遠離乳頭，那么她的手術方案應該選擇全切、保乳還是乳房一期重建？是否需要腋窩淋巴結清掃？是否可以采取經腋窩的單孔乳腔鏡手術？③為什么這么選擇？其相應的臨床指南，以及其他患者相關因素有哪些？在討論中，由教師引導學生進入手術方案選擇的討論，讓他們體會年輕乳腺癌患者為什么需要保乳和重建術式，或為什么選擇豁免腋窩清掃——其原因是：年輕女性的乳房是她們重要的維持體態、哺乳功能的器官，是女性生物學身份和社會身份的重要組成部分，治療關乎解救患者的生命，更關乎保護患者的尊嚴和社會地位。在這個過程中，學生會對病例有更加深刻的理解和記憶，同時會注入人文思考，為未來的臨床工作打好基礎。

2.2 臨床帶教中鼓勵學生醫患溝通，將敘事醫學引入臨床教學

管理病人是醫學生踏入臨床后的第一門課，也是學生理解“生物—心理—社會模型”的最佳時機。通過早查房的教授引導提問、鼓勵學生多踏入病房與患者進行溝通、讓學生參與術前談話、鼓勵學生在換藥等臨床操作過程中多進行人文關懷等多方位的溝通，往往能獲得更多的患者傾訴，對醫患共同策劃治療方案給出更充足的指導意見，同時也能夠培養學生善意、共情和傾聽的能力，加強對學生的醫學倫理學教育和正確精神價值觀的導向[12]。通常在早查房和日常帶教中，主管醫生不僅會對患者提出疾病相關的問題，也會詢問患者包括家庭結構、經濟情況、從事職業以及日常愛好等問題，以便全方位預估患者的治療依從性、經濟抗壓能力、治療預期等。在日常臨床工作中，我們也鼓勵學生盡早應用這些問診技巧，以疾病為主體，構建包含不同文化和經濟背景的完整的患者形象，從而思考“生物—心理—社會模型”中每一環節對治療的動態影響。這一理念與“敘事醫學”類似，該理念由美國哥倫比亞大學的麗塔·卡倫（Rita Charon）在2001 年提出，其本質是將敘事文學與醫學結合，通過傾聽、再現患者敘述的過程，認識疾病和生命的意義，從而達到醫患共情，建立醫療伙伴關系，是將恩格爾的“生物—心理—社會模型”由理論轉化為實踐的新的醫療概念[13]。隨著2018 年《敘事醫學》雜志創刊，2020 年4 月，國家衛生健康委員會住院醫師規范化培訓規劃教材《敘事醫學》出版，國內各大高校在教學過程中也開始應用這種理念。將敘事醫學引入日常教學具有積極的指導意義和實踐價值，在敘事醫學與臨床帶教的結合中，我們發現讓學生親自參與溝通、日常學習討論中口述和再現患者故事、反思自身診療等過程，加強了學生對疾病的認識，并且建立了年輕醫生與年輕患者之間的同理心，同時也促進了患者對治療的依從性。

2.3 教學查房、病例討論，加強學生對疾病模型的認識

目前筆者所在的教學醫院要求對專業型研究生及規培生每月進行至少2 次教學查房，運用啟發式、討論式、探究式、辯論式等形式，突出學生的主體地位，提高其參與度。在教學查房和病例討論的環節中，加入患者的社會背景和經濟背景等情況，會使得病例豐富度得以提高，不再是單一的學術討論，學生的討論廣度和積極性也得到提高，討論的結果更有臨床應用價值。年輕乳腺癌患者的治療決策中一般會遇到以下幾個問題：

第一，手術方案如何選擇？以減少患者痛苦和手術負荷為基礎，現代醫學已經發展出了保乳、重建、經腋窩腔鏡入路等多種手術方式，以滿足患者保留形體、改善術后生活質量的訴求，這些手術方案的建立，給年輕的乳腺癌患者帶來了新的希望。臨床實踐證實，乳腺癌改良根治術后女性患者焦慮、抑郁情緒的檢出率高[14]，目前，越來越多的年輕乳腺癌女性選擇了新的手術方式，并且它們也證實了其不劣于乳房改良根治術的安全性[15-16]，保乳術式、經腋窩腔鏡入路術式的經濟費用可以被廣大患者所接受，乳房重建手術也越來越被年輕患者接受，但與患者教育水平、年齡、經濟狀況也有一定相關性[16]。再者，是否豁免腋窩清掃也是術前需要考量的情況。年輕女性術后從事工作、一般家庭勞動等，有助于為其重新建立自信，贏得社會尊重，因此，最大程度保留其上肢功能的完整十分重要。腋窩前哨淋巴結活檢的應用，使病理證實腋窩陰性的患者免除腋窩清掃，大大降低了其術后上肢淋巴水腫的發生率、胸長及胸背神經的損傷率，提高了患者的術后生活質量。因此，引導學生結合患者預期和背景的討論，也可以使其對手術方案選擇以及指南更新趨勢有更深刻的理解。

第二，綜合治療方案如何選擇？綜合治療的討論主要集中在是否及如何選擇內分泌治療方案上。原因有二：一是化療會損傷年輕患者的卵巢功能，對于有生育意愿的患者，可以應用GnRHa類藥物以起到保護卵巢功能的作用[17]；二是根據最新CSCO 及NCCN 指南，不同復發風險的絕經前HR 陽性患者有更多內分泌治療選擇：他莫昔芬治療，或卵巢抑制聯合AI或氟維斯群和（或）CDK4/6 抑制劑治療。臨床中，內分泌治療造成的不良反應會對年輕患者的生活造成困擾。如他莫昔芬可引起潮熱、外陰瘙癢、月經失調以及子宮內膜癌風險增加；GnRHa類藥物可引起性激素水平提前下降、性生活疼痛、骨痛、骨質疏松、抑郁等；以及AI 類藥物引起高血壓、骨質疏松等不良事件。針對不同的治療方案，臨床上都應對患者及家屬進行充分告知和宣教，例如，通過補鈣和運動緩解骨痛的發生、定期復查婦科彩超和激素水平以防止子宮內膜癌的發生等，緩解患方因無知造成的恐懼心理。上述治療方案的討論均需個體化考慮患者的疾病風險、經濟能力、生育狀態、生育意愿以及對副反應的顧慮和承受能力。作為帶教老師，我們應該抓住每一次病例討論的機會，充分調動學生的討論積極性，完善他們以人為本的醫療思維。

2.4 鼓勵學生參與心理學的學習

隨著乳腺癌治療技術的提高，乳腺癌患者預后的改善，大部分乳腺癌患者出院后要以正常人的角色重新回歸社會。治療期間及治療后對患者的肢體功能維護和心理疏導，有助于她們日后更快地回歸病前的社會角色。筆者所在的醫院，對乳腺癌患者有定期的患教活動，通過建立社群，定期開展心理溝通、量表測評、患者宣教，以及鼓勵病友分享治療經驗和抗癌故事，提高乳腺癌患者的心理健康水平。目前，國內學者多運用心理學量表對患者心理狀況進行評估，如漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表-24（HAMD—24）測定患者的焦慮和抑郁情緒，采用乳腺癌患者生活質量量表（FACT—B）評估患者術后生活質量，以及大五人格量表（TIPI—C）評估患者的人格特質，根據評分結果，管床醫生可以了解患者的心理狀態，根據患者不同的人格特點及術后心理狀態選擇不同的心理干預手段。此外，科室也會組織患者及家屬進行積極心理療法的干預，包括組織集體功能鍛煉、正念練習、節日慶典等集體活動，以減少患者的恐懼感和焦慮感，改善身體機能，并使其獲得團隊歸屬感。在教學中，我們也鼓勵學生參與心理測評量表和積極心理療法的學習，內化對乳腺癌患者心理疏導的人文關懷意識。同時，要注重患者自我鍛煉的持續性，在住院期間，由護理小組帶領患者進行術后上肢功能鍛煉，出院后則可通過隨訪電話、門診問詢進行詢問和督導。上述工作亦可由學生參與進行，這有利于促進其對乳腺癌全程管理更深刻的認識，改善醫療應對方式，重視醫德醫風培養，最終形成以人為本的腫瘤診療思維。

2.5 鼓勵學生在社會宣傳中發揮自我的價值

筆者在臨床中發現，乳腺癌患者術后存在人際交往被動，社會功能低下、社會關系疏遠等情況。尤其患者出院后，醫護人員的專業支持減少，若家庭和朋友的情感支持不足，易誘發其軀體和心理問題，延緩疾病康復。年輕患者需要應對更多的社會質疑和自我懷疑，解決上述問題，需在術后恢復中，以保留患者的社會功能為目標，建立患者的自我認同與社會認同[18]。在部分地區依然對乳腺癌患者存在形體歧視、勞動歧視的錯誤觀念，可見社會宣傳路上道阻且長。在新媒體傳播時代，越來越多的醫療宣傳文章、視頻流入大眾傳媒，給乳腺癌的社會宣教帶來了前所未有的機會。帶教老師應鼓勵學生加入社會宣教的洪流，不僅可以鍛煉自己對“敘事醫學”的實踐，鍛煉寫作能力，為患者創造更安全、包容的社會環境，還能穩固醫患之間的同盟關系，也使得學生能夠為自己未來的醫學事業贏得更多自我價值和社會尊重。

3 總結

年輕乳腺癌患者具有腫瘤局部復發率高，且5 年生存率更低等問題，且其更可能遭受心理上的打擊，如孤獨感、抑郁、焦慮、低自尊等?；诙鞲駹枴吧铩睦怼鐣Ｐ汀?，臨床教育中不僅要教授學生正確的診療思維，使其掌握臨床診斷、治療的具體方案措施，在人文關懷方面，作為帶教老師也要設置各個環節，引導醫學生對患者的心理進行了解、再現以及共情。從課堂教育到臨床醫患溝通，到治療方案的選擇，到治療后的宣講和隨訪，再到社會宣傳教育，每一個環節都有很多值得挖掘的細節。醫學教育不僅要教授醫療知識，還要培養具有良好醫德醫風的優秀臨床醫生，本文借“年輕乳腺癌”這一病例，對腫瘤學乃至整個臨床醫學教育進行了一些新的思考，以上是我們總結的一些教育體會，希望對未來此項工作的開展和完善有一定的幫助。