基于循證依據(jù)的早期肺康復方案對主動脈夾層術后急性肺損傷患者的影響

吳新娜

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管外科，陜西西安 710061）

主動脈夾層（AD）是主動脈壁內膜損傷后，血液通過內膜的破口進入主動脈壁中膜并在兩層膜之間形成血腫的危急病癥[1]。 根據(jù)AD 患者的癥狀嚴重程度，臨床常采用介入治療、手術以及藥物治療等方法。其中，手術是治療AD 的主要方法，但手術過程較復雜，患者的創(chuàng)傷范圍較大，術后可能出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或重要器官損害，影響手術療效[2]。 急性肺損傷（ALI）是AD 患者術后較嚴重的并發(fā)癥，劉健等[3]指出，ALI 涉及多種危險因素，包括高齡、胸腔積液、凝血異常等。 圍手術期加強癥狀與體征的動態(tài)監(jiān)測，提供必要的康復干預支持，并根據(jù)ALI 的救治情況，采取恰當?shù)姆慰祻头桨福軌蛱岣呋颊叩念A后質量。 基于此，本研究選取本院2022 年1 月—2023 年1 月收治的80 例AD 術后ALI 患者為研究對象， 通過分組對照，探討基于循證依據(jù)的早期肺康復方案的臨床價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例AD 術后ALI 患者為研究對象。 納入標準：（1）符合《主動脈疾病診斷和治療指南》[4]中AD 的診斷標準；（2）年齡≥18 周歲；（3）Stanford 分型[5]為A 型，具有明確手術指征，行手術治療者；（4）術后出現(xiàn)ALI，經(jīng)積極治療，病情基本穩(wěn)定；（5）知情同意。 排除標準：（1）入院后病情惡化；（2）既往有心臟手術史；（3）術后出現(xiàn)嚴重心律失常；（4）伴有其他嚴重疾病，如心力衰竭、重要器官病變等。根據(jù)患者所用干預方式分為對照組與觀察組，每組40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡37~74 歲，平均年齡（49.82±5.16）歲。 觀察組男21 例，女19 例；年齡36~72 歲，平均年齡（50.26±6.08）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例均由同組醫(yī)療團隊完成常規(guī)治療，給予嚴密監(jiān)護，密切關注患者的癥狀、體征改變，至患者病情基本穩(wěn)定后，調整護理等級。 兩組按如下方法進行分組護理干預。

對照組采取常規(guī)肺康復方案干預， 具體方法如下：（1）根據(jù)患者護理診斷及風險評估結果，確定查房計劃，并按照護理文書的要求，準確、完善記錄各項體征；（2）并遵醫(yī)囑予以藥物治療，每次給藥前進行簡要說明，以取得患者的配合；（3）常規(guī)健康指導，圍繞AD術后發(fā)生ALI 的相關理論知識與護理要點等進行系統(tǒng)講解，并根據(jù)患者提出的疑惑，給予解答；（4）呼吸機治療期間， 按照常規(guī)護理要求進行氣管插管護理，并留意關鍵參數(shù)與患者病情的變化；（5）拔管后予以常規(guī)肺康復干預措施，包括控制性深呼吸、床邊康復運動、下床活動等，15~30 min/次，1~2 次/d。

觀察組除予以健康指導、用藥指導等基礎護理措施外，對肺康復相關護理措施做出調整，采用基于循證依據(jù)的早期肺康復方案干預。 （1）循證依據(jù)的收集與評價。 成立研究小組，總結既往AD 患者圍手術期護理發(fā)現(xiàn)的問題，結合患者病史、查體結果，經(jīng)仔細分析論證后， 明確患者康復護理層面亟待解決的難題；針對分析得出的問題，制定相應循證醫(yī)學證據(jù)的檢索策略，確定檢索范圍為PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）、荷蘭醫(yī)學文摘（EMBASE 數(shù)據(jù)庫）等，全面、系統(tǒng)性查詢能夠解決患者康復護理的最佳證據(jù)；完成檢索后， 參考英國Cochrane 中心制定的證據(jù)水平評價標準，對獲得的證據(jù)進行評價；（2）早期肺康復方案的制定與實施。 以小組討論的方式，明確早期肺康復方案的主要內容，先對患者的心肺功能、運動耐力進行綜合評估，由心肺運動康復領域的專業(yè)醫(yī)師提供決策支持；完成必要評估項目后，由責任護士向患者介紹早期肺康復的重要性，加強雙方的溝通交流，以取得其信任；期間插管期間，采用密封式吸痰管或膨肺吸痰法等進行吸痰處理，并做好呼吸道管理；結合患者運動心率、峰值攝氧量等進行運動強度管理，將運動訓練分為準備期、進行期、恢復期三個階段，鼓勵患者在保證安全的情況下， 堅持完成既定的訓練任務。兩組肺康復訓練方法的異同見表1。

表1 兩組AD 術后ALI 患者肺康復訓練方法的異同

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術后平均重癥監(jiān)護時間、首次下床活動時間、住院時間。

（2）6 min 步行距離（6MWD）及第1 秒用力呼氣容積（FEV1）：于患者病情穩(wěn)定后、干預后1 個月進行檢測。

（3）生活質量：于干預前、干預后1 個月，采用健康狀況調查問卷（（SF-36）[6]進行評估，該量表共包括一般健康狀況、生理職能、生理功能、機體疼痛、情緒角色功能、生活活力、精神健康、社會功能8 個維度，36 個條目，計分方法根據(jù)各個條目的不同權重確定，計算各個維度對應條目的積分之和，并將粗積分轉化為0~100 的標準分，即為量表總分。 得分與生活質量呈正相關。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組康復進程相關時間指標比較

兩組術后平均重癥監(jiān)護時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組首次下床活動時間與住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組AD 術后ALI 患者康復進程相關指標比較（±s）

表2 兩組AD 術后ALI 患者康復進程相關指標比較（±s）

組別平均重癥監(jiān)護時間（h）首次下床活動時間（h） 平均住院時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值82.53±14.46 85.70±15.38 0.950 0.345 63.24±5.35 67.05±7.92 2.521 0.014 18.32±5.15 20.84±5.02 2.216 0.030

2.2 兩組肺功能指標比較

干預前，兩組肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1 個月，觀察組6 MWD 長于對照組，F(xiàn)EV1大于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組AD 術后ALI 患者肺功能指標比較（±s）

表3 兩組AD 術后ALI 患者肺功能指標比較（±s）

組別6 MWD（m）干預前 干預后1 個月FEV1（L）干預前 干預后1 個月觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值244.45±35.20 246.27±37.80 0.223 0.824 284.05±34.46 265.69±33.36 2.421 0.018 1.69±0.37 1.61±0.31 1.048 0.298 2.16±0.43 1.93±0.24 2.954 0.004

2.3 兩組生活質量比較

干預前，兩組生活質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1 個月，觀察組SF-36 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組AD 術后ALI 患者生活質量比較[（±s），分]

表4 兩組AD 術后ALI 患者生活質量比較[（±s），分]

組別一般健康狀況干預前 干預后1 個月生理職能干預前 干預后1 個月生理功能干預前 干預后1 個月機體疼痛干預前 干預后1 個月觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值40.19±4.12 40.32±4.25 0.139 0.890 64.90±4.78 58.91±6.67 4.617 0.000 43.73±5.27 43.66±5.60 0.058 0.954 67.46±5.14 60.73±5.96 5.408 0.000 51.02±2.98 51.64±2.80 0.959 0.341 74.53±6.79 68.54±6.13 4.141 0.000 44.33±4.20 43.95±3.69 0.430 0.668 80.25±7.52 72.02±6.17 5.351 0.000組別情緒角色功能干預前 干預后1 個月生活活力干預前 干預后1 個月精神健康干預前 干預后1 個月社會功能干預前 干預后1 個月觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值45.95±3.87 46.00±3.79 0.058 0.954 79.54±8.66 70.81±6.46 5.110 0.000 41.82±4.94 42.46±5.21 0.564 0.574 75.24±7.68 69.51±4.92 3.973 0.000 41.95±5.53 41.54±5.92 0.320 0.750 77.73±5.30 69.27±5.27 7.159 0.000 44.33±4.20 43.95±3.69 0.430 0.668 66.52±7.80 60.96±5.61 3.660 0.000

3 討 論

AD 是與主動脈壁內膜損傷等有關的一種疾病，患者常見病癥包括突發(fā)性撕裂樣胸部劇痛、心率增快，并可見脈壓增寬、舒張期吹風樣雜音等體征。在借助超聲、CT 等影像學檢查判斷破裂口位置與主要分支受累情況后， 根據(jù)各項檢查結果評估器官供血狀況，及時予以手術及藥物等多種治療方法，是穩(wěn)定患者病情的關鍵。 但行手術治療的AD 患者，可能受到機體損傷、個體差異等因素的影響而出現(xiàn)ALI。 考慮患者肺部功能受到的損害，在對ALI 的嚴重程度進行綜合評估并采取恰當醫(yī)療干預措施的同時，還應根據(jù)護理評估結果，給予恰當?shù)挠柧氻椖浚龠M肺功能的恢復。

康復干預方式的制定，是各項康復訓練措施得以有效落實的必要前提。研究發(fā)現(xiàn)，不同訓練措施，將給AD 患者的恢復進程以及潛在風險等產生重要影響[7-8]。對術后出現(xiàn)ALI 的AD 患者， 設計康復干預方法時，不僅需要考慮鍛煉措施的可行性與實際應用效果，還應慎重考慮ALI 帶來的負面影響。 該研究在制定早期肺康復方案時，廣泛收集了近期與肺康復相關的文獻資料，以循證思想為基礎，整合具有較好可行性的康復干預措施，如在呼吸機康復護理方法中增加了胸廓放松訓練，通過關節(jié)松動手法的應用，患者的呼吸機順應性將有望得到改善。 此類肺康復措施的應用，既能夠保障患者ALI 治療過程的安全性，降低潛在風險，也有利于患者后續(xù)肺功能的恢復。

本研究結果顯示，雖然兩組平均重癥監(jiān)護時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組首次下床活動時間、平均住院時間均短于對照組（P＜0.05），說明早期肺康復方案的應用， 能夠加速患者的康復進程。 早期肺康復的特點在于，以保障患者的安全為前提， 盡可能利用可行性較高且經(jīng)證實的訓練項目、干預措施，加速患者病情的恢復。觀察組達到下床活動、出院標準的時間更短，可能與康復訓練措施的促進作用有關。本研究結果顯示，干預后1 個月，觀察組6MWD長于對照組，F(xiàn)EV1大于對照組（P＜0.05），說明與常規(guī)康復干預方案比較，在患者出現(xiàn)ALI 后，配合完成必要的醫(yī)療救治、基礎護理措施，采用有循證依據(jù)支持的早期肺康復方案， 能夠顯著改善患者的肺部功能。本研究結果還顯示， 觀察組SF-36 評分高于對照組（P＜0.05），表明早期肺康復方案的應用，能夠提升患者的生活質量。

綜上所述，基于循證依據(jù)的早期肺康復方案具有較好干預效果，能夠改善AD 術后ALI 患者的肺部功能，加速病情恢復，提升患者的生活質量。