5E 康復模式下延續護理對腦卒中合并吞咽障礙遵醫行為和吞咽功能恢復的影響

任翠美，張嫻，李鑫

（山東第一醫科大學第二附屬醫院神經內科，山東泰安 271000）

腦卒中是由于血管堵塞、血管破裂，以致于血流中斷而無法及時流入大腦，使腦組織缺少血氧支持并引起腦細胞壞死的一種腦血管病[1]。 吞咽障礙是腦卒中患者群體中一種發生風險較高的合并癥，由于腦血管病變，累及吞咽中樞，影響運動感覺通路，導致患者無法正常進食，或因飲水嗆咳而懼怕飲食飲水，不僅會增加營養不良風險，增大臨床治療難度，而且還會影響患者遵醫行為，降低其生活質量[2]。 腦卒中合并吞咽障礙患者需要一個漫長的恢復過程，多數患者選擇在家度過。 因此，將院內的高質量護理延續至患者家中，使患者繼續享受到同質化醫療服務，以增加其長遠獲益，具有重要現實意義。常規護理模式單一，特異性不足，難以兼顧患者多方面需要。 而延續護理通過對院內護理的延伸，能夠滿足患者在不同空間的各種需求。 而5E 康復模式主要通過鼓勵（Encourage）、教育（Education）、 鍛煉（Exercise）、 工作（Employment）、評估（Estimate）5 個部分對患者心理、社會、生理等多方面進行干預， 能夠增強患者自我護理能力，促進健康行為養成，提升機體健康水平[3]。 基于此，本研究選取該院2022 年1 月—2023 年6 月收治的80例腦卒中合并吞咽障礙患者為對象，探討5E 康復模式下延續護理效果，期望為患者長遠獲益提供循證支持。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的80 例腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對象。 納入標準：符合2018 年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中腦卒中的診斷標準，結合頭顱磁共振成像檢查或（和）CT 檢查確診；洼田飲水試驗結果≥Ⅱ級，飲水嗆咳、飲食困難明顯[5]；首診、首治；精神狀態良好且認知、意識正常，可正常溝通；生命體征平穩；知情同意本研究；病歷資料與隨訪信息完整有效。排除標準：感覺性失語；非卒中所致吞咽障礙；完全喪失生活自理能力；惡性腫瘤；心肺功能不全；肝腎功能嚴重障礙；精神病或心理疾??；中途失訪或因故退出。 本研究已獲院醫學研究倫理委員會批準。按隨機數字表法將研究對象分為對照組與觀察組，各40 例。 觀察組：男24 例，女16 例；年齡44~82 歲，平均年齡（63.65±7.58）歲；卒中病程5~15 個月，平均卒中病程（9.79±1.26）個月；吞咽障礙病程7~25 d，平均吞咽障礙病程（13.38±2.21）d。 對照組：男23 例，女17例；年齡42~81 歲，平均年齡（63.66±7.55）歲；卒中病程3~16 個月，平均卒中病程（9.77±1.24）個月；吞咽障礙病程5~23 d，平均吞咽障礙病程（13.36±2.23）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規護理。在院期間由?？谱o士對患者進行發聲訓練、吞咽訓練、張口訓練、唇舌運動、攝食指導及飲食管理，用冰棉簽刺激軟腭、舌根，精心照顧患者生活起居，疏導調節患者心理情緒，解答患者及其家屬提出的疑問，出院前1 d 發放圖文并茂的宣教手冊，出院后第1 個月間隔2 周與患者微信或電話聯系1 次，督促患者繼續堅持唇舌運動、吞咽訓練等。觀察組在對照組基礎上采用5E 康復模式下延續護理。 首先成立5E 康復延續護理小組，由康復治療師、?？谱o士、護士長組成，組織學習5E 康復模式，掌握延續護理內涵；患者出院后，雙方通過微信或電話聯系，每2 周1 次；每個月上門隨訪1 次，對患者進行延續護理，包括（1）鼓勵（Encourage）。 根據患者身體狀況、病情程度、癥狀表現，將卒中后吞咽障礙原因、影響、危害程度告知患者，引起患者重視；護理人員日常通過微信視頻或電話聯系患者，主動關心患者，詢問患者具體需要，及時給予幫助；并向患者介紹成功案例，以樹立起治愈信心。（2）教育（Education）。護理人員根據患者教育水平、宗教信仰、家庭情況、社會背景、年齡等，制定科學的宣教方案，包括飲食指導、自護技能、心理宣教、運動宣教、用藥常識等內容，可通過圖文手冊、短視頻或模型演示等方式，向患者宣傳科普吞咽功能康復技巧、注意事項，使其形成系統認知，以便于更好的配合康復訓練。（3）鍛煉（Exercise）。①對于洼田飲水試驗Ⅱ級（分兩次順利咽下30 mL溫水，無嗆咳）患者，向患者及其家屬進行飲食指導，以健側位或坐位為主要攝食體位， 若健側位攝食，家屬端坐于患者健側， 便于食物順利運送至咽喉部，以免偏癱一側有過多的食物殘留；攝食后，鼓勵患者空吞咽，以減少食物殘留，同時冰刺激咽部，10 min/次，1 次/d，。 ②洼田飲水試驗Ⅲ~Ⅳ級（1 次順利咽下30 mL 溫水且有嗆咳或者是分多次順利咽下30 mL 溫水且有嗆咳）患者，囑咐家屬為患者提供半流食，每餐攝入前將食物搗碎，食用黏性、密度高度一致的稀粥或雞蛋羹等，循序漸進過渡至普食，攝食30 min/次，結束后要求家屬囑咐患者進行空吞咽，避免食物過多殘留；囑咐家屬鼓勵、監督患者活動頸部、鼓腮、張口、磕牙、伸舌頭、吹氣球，冰刺激咽部，15 min/次，2 次/d。 ③洼田飲水試驗V 級（30 mL 溫水無法全部咽下且嗆咳頻發）患者，需留置鼻胃管，用溫水沖洗清潔鼻胃管，初期200 mL/次，后續視情況增加，并在上門隨訪時，鼓勵、引導患者活動頸部、活動唇舌、張口大笑、吹氣球、鼓腮等，同樣冰刺激咽部，20 min/次，2 次/d。 待吞咽障礙有所緩解后嘗試經口攝食。 （4） 工作（Employment）。 日常微信或電話聯系時，多鼓勵患者居家勞動，做一些力所能及的家務活，自己嘗試洗臉、洗手、刷牙、穿衣、如廁、移動輪椅等操作，從中找尋自我價值，不斷提升康復意愿，強化治愈信心。 （5）評估（Estimate）。每次上門隨訪時，對患者吞咽障礙進行評估，從而為完善后續的吞咽訓練提供依據，最大程度上確保患者吞咽訓練高效、安全、合理，以提升護理效率，使其早日轉歸。

1.3 觀察指標

（1）遵醫行為。 自制調查表評價患者遵醫行為依從性，患者能夠自覺主動配合用藥治療、康復訓練、定期復查等為優；需在醫護人員及家人親友監督或提醒下用藥、康復訓練、定期復查等為良；不遵醫囑要求康復訓練，經常擅自漏服或多服、或停藥，不定期復查為差。 優良率=（優+良）/總例數×100%。

（2）吞咽功能。 采用標準吞咽功能評定量表（SSA）[6]對患者干預前后的吞咽功能進行評估，包括①初步檢查：呼吸、意識狀態、自主咳嗽、咽喉、軟腭、唇部閉合、軀干控制等，評分8~23 分。 ②第二部分少量重復飲水，觀察喉功能、喉運動、有無喘鳴等，評分5~11 分。 ③第三部分飲水60 mL，觀察聲音質量、有無哽咽及咳嗽等，評分5~12 分。 總分18~46 分，評估分值越低表明患者吞咽功能恢復越好。

（3）健康韌性。 采用健康堅韌性量表（HRHS）[7]對患者干預前后的健康相關堅韌進行評估， 包括承擔（共7 條評價項目）、控制（共14 條評價項目）、挑戰（共13 條評價項目）等3 個維度，總共34 條評價項目，各項目評分從低到高1~6 分，總分34~204 分，評估分值越高表明患者健康韌性水平越高。

（4）生活質量。 采用吞咽困難生活質量量表（SWAL-QOL）[8]對患者干預前后的生活質量進行評估，包括①整體狀態（共5 條評價項目）：包括睡眠、疲勞。②吞咽癥狀（共14 條評價項目）。③吞咽相關八大因子（共25 條評價項目）：包括飲食恐懼、進食欲望、進食時間、食物選擇、心理健康、吞咽壓力、社會功能、語言交流?？偣?4 條評價項目，各項目評分從低到高1~5 分，總分44~220 分，評估分值越高表明患者生活質量越好。

（5）并發癥。 觀察患者有無營養不良、肺部感染、嗆咳、誤吸等并發癥。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組遵醫行為優良率對比

觀察組遵醫行為優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦卒中合并吞咽障礙患者遵醫行為優良率對比[n（%）]

2.2 兩組SSA 評分、HRHS 評分、SWAL-QOL 評分對比

干預前，兩組SSA 評分、HRHS 評分、SWAL-QOL評分對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SSA 評分低于干預前，HRHS 評分、SWAL-QOL評分均高于干預前，且觀察組SSA 評分低于對照組，HRHS 評分、SWAL-QOL 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦卒中合并吞咽障礙患者SSA 評分、HRHS 評分、SWAL-QOL 評分對比[（±s），分]

表2 兩組腦卒中合并吞咽障礙患者SSA 評分、HRHS 評分、SWAL-QOL 評分對比[（±s），分]

注：與同組干預前對比，*P＜0.05。

組別SSA 評分干預前 干預后HRHS 評分干預前 干預后SWAL-QOL 評分干預前 干預后對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值30.66±5.77 30.68±5.72 0.015 0.987 19.78±2.32*14.82±2.26*9.685 0.000 118.39±26.25 118.41±25.09 0.003 0.997 130.41±15.75*141.28±15.89*3.072 0.002 125.48±33.13 125.44±32.49 0.005 0.995 155.41±19.88*176.06±22.34*4.367 0.000

2.3 兩組并發癥對比

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦卒中合并吞咽障礙患者并發癥發生率對比[n（%）]

3 討 論

腦卒中病死率隨著現代醫療水平提升而有了明顯的下降，但大部分幸存的腦卒中患者伴有不同程度吞咽障礙，以進食困難、飲水嗆咳為主要表現，長此以往，勢必會減弱患者進食欲望，不僅會引起營養不良、肺部感染等并發癥，加重治療負擔，而且還會嚴重降低患者生活質量，影響預后轉歸。 因此，輔以高效護理，幫助腦卒中患者改善吞咽功能，現實意義重大。

由于本病恢復過程漫長，大部分患者會在各項體征穩定情況下選擇居家靜養。而居家修養期間的遵醫行為是影響患者預后恢復質量的最主要因素。 研究結果顯示，觀察組患者遵醫行為優良率高于對照組（P＜0.05）。 究其原因為，常規護理模式側重于院內服務，對于院外患者的康復需求缺少關注，加之居家環境、飲食以及用藥等各方面的改變，以致于患者遵醫行為不高。 而5E 康復模式下延續護理引導家屬積極參與其中，協同護理人員從鼓勵、教育、鍛煉、工作、評估等5 個方面對患者生理、社會、心理進行干預，可系統提升患者認知，激發其主觀能動性，使其在家人、醫護人員監督及提醒下自覺配合治療，養成健康行為[9]。研究結果顯示，干預后，兩組SSA 評分低于干預前，HRHS 評分、SWAL-QOL 評分均高于干預前，且觀察組SSA 評分低于對照組，HRHS 評分、SWAL-QOL 評分均高于對照組（P＜0.05）。 究其原因為，5E 康復模式下延續護理通過微信或電話、上門隨訪等不同形式對患者提供?？漆t療服務， 拉進了彼此之間的距離，縮短了彼此之間的信息差，不僅方便護理人員掌握患者病情動態及日常吞咽訓練情況，而且還能讓各地患者隨時向醫護人員咨詢健康問題，從而為患者實現康復目標提供了強有力的后盾和支撐，有利于患者形成堅韌的品質，緩沖心理應激，提升健康堅韌性水平；5E康復模式下延續護理指導患者科學鍛煉，可針對性刺激吞咽中樞，重組神經網絡，建立全新的吞咽運動投射區，以促使吞咽功能改善；與此同時，日常鼓勵并指導患者進行家務勞動， 有助于患者找到自我價值，重拾康復信心；最后根據吞咽功能評估結果適當調整護理方案，有利于遏制疾病發展，改善生活質量[10]。研究結果還顯示，觀察組營養不良、肺部感染、嗆咳、誤吸等并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。究其原因為，5E 康復模式下延續護理指導患者科學康復， 同時充分發揮了家屬的提醒及監督作用，最大程度上避免了患者自護不當造成的不良后果，從而降低了相關并發癥的發生。

綜上所述，5E 康復模式下延續護理能夠進一步提升腦卒中合并吞咽障礙患者遵醫行為，不僅能夠減輕吞咽障礙，改善生活質量，而且還能顯著提升患者健康堅韌性水平，使其積極應對疾病，科學預防并發癥的發生，以此形成良性循環。