術(shù)前低分子肝素鈣對游離股前外側(cè)皮瓣移植患者凝血功能及血小板的影響

楊家全，劉玉連，陳坤強(qiáng)，廖建平，趙剛

1.九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西九江 332000；2.九江市第一人民醫(yī)院健康管理中心，江西九江 332000；3.無錫市第九人民醫(yī)院手外科，江蘇無錫 214026

皮膚軟組織缺損通常需要行游離皮瓣移植，但該手術(shù)操作復(fù)雜、精細(xì)度高，且皮瓣蒂部吻合的穿支血管易形成血栓，常導(dǎo)致移植的皮瓣發(fā)生壞死。因此，在移植術(shù)后常規(guī)給予抗凝藥物，以預(yù)防皮瓣蒂血管內(nèi)血栓形成。低分子肝素鈣為臨床常用抗凝藥物，可減少血小板（platelet，PLT）聚集，降低纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，對預(yù)防血栓和溶栓均有顯著臨床療效，且術(shù)后出血并發(fā)癥少，對凝血系統(tǒng)無顯著影響。本研究對行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)病例在術(shù)前使用低分子肝素鈣，觀察其對凝血功能、PLT的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至12月無錫市第九人民醫(yī)院和九江市第一人民醫(yī)院收治的50例手、足部皮膚軟組織缺損患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面有明顯的皮膚軟組織缺損，伴骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)外露，能夠接受皮瓣移植的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往肝素過敏史；②PLT異常；③凝血功能障礙；④消化道出血病史；⑤嚴(yán)重高血壓；⑥嚴(yán)重肝?。虎咭暰W(wǎng)膜血管病變；⑧已口服足量抗凝藥；⑨精神疾病患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（26例）和對照組（24例），兩組患者的性別、年齡、受傷部位及受傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)無錫市第九人民醫(yī)院倫理委員會（倫理審批號：LW20210059）和九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會（倫理審批號：JJSDYRMYYYXLL-2021-193）批準(zhǔn)同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)與切取 應(yīng)用彩色多普勒探測并標(biāo)記旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出的所有穿支血管。根據(jù)穿支血管的位置和創(chuàng)面要求設(shè)計(jì)比創(chuàng)面稍大的皮瓣，盡量將多個穿支血管設(shè)計(jì)于皮瓣內(nèi)。先于皮瓣內(nèi)側(cè)切開皮膚及皮下，于闊筋膜上分離皮瓣至穿支血管處，確定穿支血管的位置和數(shù)量后，再切開皮瓣的其他邊緣部分，于闊筋膜上分離至穿支血管處，再沿著穿支血管小心解剖分離直至股直肌與股外側(cè)肌之間的旋股外側(cè)降支主干，根據(jù)受區(qū)需要暴露血管蒂長度，分離過程中盡量少切斷肌肉，保護(hù)好神經(jīng)。記錄術(shù)中出血量。

1.2.2 觀察組 術(shù)前12h給予低分子肝素鈣（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060191，生產(chǎn)單位：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5ml∶5000AXa 單位）5000AXa單位皮下注射，術(shù)后4h繼續(xù)使用，每次5000AXa單位，每日1次，至術(shù)后7d。

1.2.3 對照組 術(shù)后4h給予低分子肝素鈣5000AXa單位皮下注射，每日1次，至術(shù)后7d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率及術(shù)前和術(shù)后第1天、第3天的凝血功能和PLT變化情況。凝血功能指標(biāo)[1]包括：活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、FIB。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；定性資料的兩類或多類判別采用似然比；超過2個單元格預(yù)期計(jì)數(shù)少于5，使用連續(xù)校正或似然比。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血管危象、皮瓣壞死發(fā)生率比較

兩組患者的血管危象、皮瓣壞死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者的血管危象、皮瓣壞死比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時間的凝血功能指標(biāo)和PLT比較

觀察組5例患者術(shù)中或術(shù)后輸血，考慮可能影響PLT和凝血功能指標(biāo)數(shù)據(jù)，未納入進(jìn)一步分析。術(shù)后第1天、第3天，兩組患者的FIB、PLT均顯著高于本組術(shù)前，TT均顯著短于本組術(shù)前（P<0.05）；術(shù)后第3天，觀察組患者的APTT、PT均顯著長于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天，兩組患者的FIB、APTT、PT、TT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第3天，觀察組患者的PLT顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間的凝血功能指標(biāo)和PLT比較（±s）

表3 兩組患者不同時間的凝血功能指標(biāo)和PLT比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05

組別 FIB（g/L）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對照組（n=24） 2.73±0.65 4.29±1.15* 4.46±1.21*觀察組（n=21） 2.88±0.94 5.18±1.82* 5.14±1.34*t 0.629 1.987 1.789 P 0.532 0.050 0.080組別 APTT（s）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對照組（n=24） 26.22±3.02 26.15±2.54 26.71±4.64觀察組（n=21） 26.14±1.55 26.46±2.75 28.21±3.95*t 0.109 0.393 1.159 P 0.914 0.696 0.252組別 PT（s）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對照組（n=24） 11.05±0.91 11.15±0.85 11.14±0.90觀察組（n=21） 11.00±0.50 11.22±0.71 11.65±0.88*t –0.224 0.297 1.916 P 0.824 0.768 0.062組別 TT（s）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對照組（n=24） 16.88±0.74 16.13±0.65* 15.88±0.66*觀察組（n=21） 16.71±0.77 15.82±0.75* 15.92±0.10*t –0.754 –1.486 0.275 P 0.455 0.144 0.785組別 PLT（×109/L）術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對照組（n=24） 204.00±75.47 259.46±96.97* 267.33±72.57*觀察組（n=21） 208.05±47.49 304.71±108.40* 351.00±114.16*t 0.212 1.481 2.978 P 0.833 0.146 0.004

3 討論

在四肢創(chuàng)傷中，經(jīng)常會遇到皮膚軟組織缺損伴骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱等重要組織外露的創(chuàng)面，尤其在軟組織覆蓋少的手足部位，皮片移植一般不能解決此類問題，通常需要皮瓣移植修復(fù)此類創(chuàng)面。創(chuàng)面修復(fù)是手外科的基礎(chǔ)性工作，伴有骨質(zhì)、肌腱、鋼板外露的創(chuàng)面需要采用皮瓣修復(fù)[2]。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為四肢創(chuàng)傷性損傷的主要修復(fù)方法之一[3-6]。皮瓣移植失敗的原因常為蒂部吻合的穿支血管出現(xiàn)血管危象，繼而導(dǎo)致皮瓣缺氧和壞死，需再次手術(shù)治療[7]。為預(yù)防游離皮瓣移植術(shù)術(shù)后的血管危象，提高皮瓣成活率，術(shù)后常規(guī)給予抗凝藥物[8]。

低分子肝素鈣為近年臨床常用抗凝藥物，它能顯著抑制Ⅹa因子活性，減少PLT聚集，并降低FIB水平，對預(yù)防血栓及溶栓均有顯著的臨床療效[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，游離皮瓣移植術(shù)后給予低分子肝素鈣能顯著降低患者的血管危象發(fā)生率，提高患者的臨床療效，這可能與低分子肝素鈣可通過抑制游離皮瓣蒂部血管內(nèi)的PLT、凝血系統(tǒng)活性達(dá)到抗凝和預(yù)防血栓的效果，從而緩解血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)有關(guān)[11]。目前，雖然應(yīng)用低分子肝素鈣能預(yù)防皮瓣蒂血管血栓，促進(jìn)移植皮瓣的存活，但在低分子肝素鈣的應(yīng)用時間上尚未達(dá)成共識[12]。國內(nèi)研究通過與傳統(tǒng)肝素鈉和罌粟堿等藥物對比，認(rèn)為常規(guī)術(shù)后使用低分子肝素鈣具有顯著療效[13-14]?！吨袊鴦?chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2021）》[15]指出，對接受骨盆、髖臼、髖部骨折手術(shù)的患者，推薦在住院后即開始應(yīng)用常規(guī)劑量的低分子肝素鈣至術(shù)前12h，術(shù)后12h繼續(xù)使用，不推薦術(shù)前、術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的APTT、PT均顯著長于術(shù)前（P<0.05）。雖然PT、APTT的變化均在正常范圍內(nèi)，但其均較術(shù)前顯著延長，這與使用抗凝藥物低分子肝素鈣有關(guān)。兩組患者術(shù)后第1、3天的TT均短于本組術(shù)前。TT的縮短一般無臨床意義，一般使用肝素或肝素類物質(zhì)可延長TT[16]。本研究中兩組患者的TT均顯著短于本組術(shù)前，沒有出現(xiàn)TT延長，這與兩組患者術(shù)后FIB水平升高有關(guān)。凝血酶將血漿中可水溶的FIB轉(zhuǎn)化為不溶于水的纖維蛋白，纖維蛋白扭結(jié)其他血細(xì)胞成團(tuán)，凝固為血塊，阻塞血管而達(dá)到止血目的，降低FIB可達(dá)到預(yù)防血栓形成的效果。兩組術(shù)后第1、3天的FIB均高于本組術(shù)前（P<0.05），使用低分子肝素鈣并沒有達(dá)到降低FIB水平的作用，這與既往研究[8-9]結(jié)果不相符。

PLT為維持血管壁完整性的重要細(xì)胞，也是早期止血的主要功能細(xì)胞，其增多通常提示患者處于高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第1、3天的PLT均高于本組術(shù)前（P<0.05），觀察組患者術(shù)后第3天的PLT高于對照組，說明不論手術(shù)前后應(yīng)用低分子肝素鈣，游離股前外側(cè)皮瓣移植患者均處于高凝狀態(tài)，且術(shù)前12h應(yīng)用比術(shù)后4h應(yīng)用高凝狀態(tài)更為明顯。

本研究兩組患者的FIB和PLT均升高，可能是手術(shù)創(chuàng)傷出血激發(fā)人體自身凝血機(jī)制而引起，若不使用低分子肝素鈣，F(xiàn)IB及PLT可能升高更明顯，這需要進(jìn)一步與不使用低分子肝素鈣進(jìn)行對比研究。另外，由于病例數(shù)有限，研究結(jié)果是否在大樣本量下能顯現(xiàn)出不同結(jié)果有待進(jìn)一步研究。雖然兩組患者的FIB及PLT升高，而FIB、PLT升高易導(dǎo)致血栓形成不利于皮瓣存活，但兩組患者的血管危象、皮瓣壞死發(fā)生率比較并無差異，提示皮瓣的成活不僅與抗凝有關(guān)，還與患者全身情況、血腫、感染等其他因素有關(guān)。