經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療前列腺增生合并糖尿病的臨床研究

師冠云，季廣華，呂鑫，胡恩平

臺(tái)州市立醫(yī)院泌尿外科，浙江臺(tái)州 318000

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）為老年男性多發(fā)病，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，主要表現(xiàn)為前列腺平滑肌及上皮細(xì)胞增殖、前列腺體積增大、尿動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變、排尿障礙[1]。與此同時(shí)，老年男性糖尿病患病率升高，越來(lái)越多的BPH患者合并糖尿病。相比于單純BPH，合并糖尿病患者的尿動(dòng)力學(xué)改變更為明顯，并伴有膀胱逼尿肌組織去神經(jīng)損傷，膀胱尿道功能改變，治療難度增加[2]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是BPH常用治療手段，包括經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)[3]。合并糖尿病的BPH患者機(jī)體代謝異常，會(huì)促進(jìn)前列腺增生，增加泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)安全[4]。本研究對(duì)比經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的治療效果及安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月臺(tái)州市立醫(yī)院收治的94例BPH合并2型糖尿病患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各47例。對(duì)照組患者年齡51~82歲，平均（67.85±4.39）歲；BPH病程1~12年，平均（5.39±1.25）年。觀察組患者年齡49~83歲，平均（68.11±4.28）歲；BPH病程1~14年，平均（5.42±1.33）年。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)臺(tái)州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)[倫理審批號(hào)：（2021）倫審審批第（134）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《良性前列腺增生臨床診治指南》[5]，經(jīng)詢問(wèn)病史、體格檢查、尿常規(guī)檢查、血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）檢查、超聲檢查、尿流率檢查、尿動(dòng)力學(xué)分析等確診為BPH。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》[6]，隨機(jī)血糖或空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白檢查確診為2型糖尿病。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為BPH合并2型糖尿病；②最大尿流率（Qmax）≤10ml/s，殘余尿量（residual urine volume，RUV）≥50ml；③國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）>10分；④經(jīng)藥物治療效果不佳，擬行手術(shù)治療；⑤對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要臟器異常；②前列腺上皮內(nèi)瘤變，或確診為前列腺癌；③伴其他影響手術(shù)效果的相關(guān)因素，如糖尿病神經(jīng)源性尿道狹窄、膀胱結(jié)石等；④合并精神疾病或帕金森病，或無(wú)法正常溝通；⑤有腹部或泌尿系手術(shù)史；⑥伴有高血壓、高脂血癥等慢性疾病。

1.4 方法

兩組患者入院后控制血糖。對(duì)照組患者采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療。常規(guī)硬膜外阻滯麻醉，應(yīng)用奧林巴斯被動(dòng)式電切鏡（國(guó)械準(zhǔn)進(jìn)20162061916，北京優(yōu)德銳斯科技有限公司）、26.5F外鞘實(shí)施手術(shù)，汽化功率250~300W，電切功率50~80W，術(shù)中灌洗液用5%葡萄糖。在電視監(jiān)視系統(tǒng)下全面探查前列腺及周?chē)M織結(jié)構(gòu)，將精阜作為邊界，行前列腺組織切除處理，切至包膜，手術(shù)操作過(guò)程中注意保護(hù)尿道外括約肌，徹底清除膀胱內(nèi)殘余組織，以60～80cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）灌洗壓沖洗膀胱，留置導(dǎo)尿管。手術(shù)后第2~4天去除導(dǎo)尿管，并于3周后常規(guī)尿道擴(kuò)張?zhí)幚怼Ｓ^察組患者采用經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療。常規(guī)硬膜外阻滯麻醉，應(yīng)用英國(guó)佳樂(lè)超脈沖等離子雙極電切環(huán)與影像監(jiān)視系統(tǒng)（國(guó)械注進(jìn)20153253043，英國(guó)佳樂(lè)GYRUS）、27.0F外鞘實(shí)施手術(shù)。切割鏡30°，切割功率140~160W，電凝功率60~80W，袢狀雙極電切，術(shù)中灌洗液用0.9%氯化鈉溶液。手術(shù)方法同對(duì)照組。

1.5 觀察指標(biāo)

①血糖：所有患者均于術(shù)前（術(shù)日早晨8：00）、術(shù)中（手術(shù)留置導(dǎo)尿管后）檢測(cè)指尖血糖；②神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）：兩組患者均于術(shù)中在膀胱頸10點(diǎn)~2點(diǎn)處獲取1~2塊組織（0.8cm×0.6cm×0.3cm），在無(wú)菌條件下去除漿膜、黏膜組織，制成4μm厚石蠟切片，以免疫組織化學(xué)法檢測(cè)NGF。在顯微鏡下觀察切片（5個(gè)視野），基于陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)判定結(jié)果，陽(yáng)性細(xì)胞率=陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)/觀察細(xì)胞總數(shù)×100%[7]；③尿動(dòng)力學(xué)：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)分析儀檢測(cè)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括Qmax、RUV、膀胱順應(yīng)性（bladder compliance，BC），Qmax正常值>15ml/s，RUV正常值<10ml，BC正常值>15ml/cmH2O；④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、膀胱痙攣、尿失禁、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中的血糖水平比較

術(shù)前，兩組患者的血糖水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中，觀察組患者的血糖水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中的血糖水平比較（±s，mmol/L）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中的血糖水平比較（±s，mmol/L）

組別 術(shù)前 術(shù)中 t P對(duì)照組（n=47） 5.96±1.61 9.38±2.06 8.968<0.001觀察組（n=47） 5.98±1.52 6.19±1.55 0.6630.509 t 0.062 8.483 P 0.951 <0.001

2.2 兩組患者的NGF陽(yáng)性細(xì)胞率比較

觀察組患者的NGF陽(yáng)性細(xì)胞率顯著低于對(duì)照組[（9.14±2.37）% vs.（25.21±10.33）%，t=10.395，P<0.001]。

2.3 兩組患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的Qmax、RUV、BC水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的Qmax、BC均顯著高于本組術(shù)前，RUV均顯著低于本組術(shù)前（P<0.05），觀察組患者的Qmax、BC均顯著高于對(duì)照組，RUV顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1cmH2O=0.098kPa；與本組術(shù)前比較，*P<0.05

組別 Qmax（ml/s） RUV（ml） BC（ml/cmH2O）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組（n=47） 7.85±1.17 15.29±3.08* 79.64±12.33 16.14±5.78* 14.25±3.16 23.67±4.51*觀察組（n=47） 7.71±1.24 19.57±4.36* 78.91±12.57 9.35±4.06* 14.39±2.08 29.85±5.54*t 0.563 5.497 0.284 6.590 0.254 5.931 P 0.575 <0.001 0.777 <0.001 0.800 <0.001

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=6.021，P=0.014），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

BPH合并糖尿病患者伴有機(jī)體代謝紊亂，對(duì)手術(shù)的耐受性差，有較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇手術(shù)方案對(duì)保證治療效果尤為重要。本研究對(duì)比兩種術(shù)式治療BPH合并糖尿病患者的效果及安全性，希望為臨床治療方案的選擇提供參考。

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)視野清晰、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)BPH合并糖尿病患者而言，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)存在一定局限性。對(duì)照組患者術(shù)中血糖水平顯著升高，主要?dú)w因于：經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中需要應(yīng)用大量5%葡萄糖對(duì)術(shù)腔進(jìn)行灌洗，易導(dǎo)致血糖升高；而經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的灌洗液為0.9%氯化鈉溶液，則不會(huì)對(duì)血糖水平產(chǎn)生影響[8]。觀察組患者接受治療后，術(shù)中血糖相對(duì)平穩(wěn)，提示經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)在控制血糖方面優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的逼尿肌NGF陽(yáng)性細(xì)胞率顯著低于對(duì)照組。究其原因：逼尿肌細(xì)胞NGF表達(dá)與手術(shù)損傷及相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)刺激有關(guān)，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)應(yīng)用雙極電極可將0.9%氯化鈉溶液轉(zhuǎn)化成等離子體，生成電磁波能量，使手術(shù)切除組織溶解成氣體或小分子物質(zhì)，形成凝固層，有效止血、抗感染，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，并降低前列腺電切綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，抑制NGF分泌；經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)有電流流經(jīng)身體，可造成深部熱損傷、神經(jīng)刺激，從而增加NGF的分泌[9]。由此判斷，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)治療BPH合并糖尿病患者，在抑制逼尿肌細(xì)胞NGF分泌方面優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)。

在尿動(dòng)力學(xué)方面，雖然對(duì)照組患者術(shù)后1個(gè)月Qmax、RUV、BC均有所改善，但幅度有限，效果并不理想；相比之下，觀察組患者的上述各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善更加明顯。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)對(duì)前列腺增生具有消融、擊碎作用，可實(shí)現(xiàn)根治切除，加快尿動(dòng)力學(xué)恢復(fù)；相比之下，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)的根治切除效果較差，且受血糖因素影響。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析原因：對(duì)照組患者術(shù)中血糖水平升高，易引發(fā)前列腺電切綜合征、感染等并發(fā)癥；觀察組患者的血糖水平穩(wěn)定，可避免與此相關(guān)的并發(fā)癥，且經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)中形成的凝固層可有效保護(hù)創(chuàng)面，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上，與經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)相比，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)對(duì)BPH合并糖尿病患者的血糖水平影響較小，且可改善逼尿肌功能、尿動(dòng)力學(xué)，減少并發(fā)癥。