注射式自體組織勻漿移植術在繼發性甲狀旁腺功能亢進癥手術治療中的應用研究

肖勝，鄧菲，謝田偉，楊霜，簡訊

1.成都市金牛區人民醫院（四川省人民醫院金牛醫院）腎內科，四川成都 610007；2.四川綿陽四〇四醫院（川北醫學院附屬第二醫院）甲狀腺外科，四川綿陽 621000；3.四川綿陽四〇四醫院（川北醫學院附屬第二醫院）腎內科，四川綿陽 621000

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常（mineral and bone disorder in chronic kidney disease，CKD-MBD）患者的常見并發癥，嚴重者可出現骨骼畸形病變[1-2]。隨著現代醫療技術的迅猛發展，血液凈化技術得到廣泛應用，終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者的生活質量得到一定改善，但各種并發癥也相繼出現，SHPT即是其一，仍有許多CKD-MBD患者在早期未得到及時規范治療，引起血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等情況[3]。本研究納入的患者均行甲狀旁腺切除術（parathyroidectomy，PTX）[4]，但采取不同的甲狀旁腺組織移植方式，比較兩種植入方式治療難治性SHPT的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2021年6月于四川綿陽四〇四醫院長期規律血液透析且內科治療無效的SHPT患者46例。納入標準：①長期規律血液透析，透析時間>1年；②符合SHPT診斷標準[5]且內科治療無效；③高甲狀旁腺素血癥[全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）>800pg/ml]；④高鈣血癥（鈣>2.25mmol/L）和（或）難以控制的高磷血癥（磷>1.78mmol/L）；⑤影像學檢查發現甲狀旁腺增大，為1cm×1cm×1cm以上。排除標準：①合并嚴重的心臟疾病、心力衰竭且心功能Ⅲ～Ⅳ級者；②腦卒中患者；③合并嚴重的肺部疾病、呼吸衰竭者；④嚴重的肝臟疾病、肝衰竭者；⑤合并惡性腫瘤、重癥感染者；⑥過敏體質者；⑦營養不良者；⑧有神經精神性疾病者。采用隨機數字表法將患者分為勻漿注射組和顆粒包埋組，每組各23例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經四川綿陽四〇四醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

術前明確手術指征，排除絕對禁忌證，糾正鈣、磷水平[5-7]。患者仰臥位，常規消毒鋪巾，取頸前橫切口，游離皮瓣，分離頸前肌群。游離甲狀腺腺體，準確辨識血管神經，尤其是喉返神經等。準確辨識甲狀旁腺腺體，切除全部甲狀旁腺，每枚切取1/2送冰凍病理。證實為甲狀旁腺后，勻漿注射組切取甲狀旁腺組織3mm×3mm×3mm（使用無菌標尺測量），將其置于無菌冰生理鹽水中，用手術刀切成約0.1mm×0.1mm×0.1mm的碎末（以稀釋后能順利通過50ml空針注射器針頭為度），用2ml生理鹽水稀釋成勻漿組織，10ml注射器換用50ml注射器針頭，將勻漿組織液注射至非動靜脈內瘺前臂肌肉組織中。顆粒包埋組切取甲狀旁腺組織3mm×3mm×3mm（使用無菌標尺測量），整體包埋于非動靜脈內瘺前臂肌肉組織中，徹底止血，縫合傷口，必要時留置引流條或引流管，無菌敷料包扎，完成手術。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術治療后的血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等發生及改善情況。其中通過彩超檢查確定有無冠狀動脈鈣化或腹主動脈鈣化。皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙通過臨床癥狀觀察判斷有無。比較兩組患者術前、術后1年的血清鈣、磷、iPTH、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）等指標變化情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的血清鈣、磷、iPTH、ALP比較

術后1年，兩組患者的血清鈣水平顯著高于本組治療前，血清磷、iPTH、ALP水平顯著低于本組治療前（P<0.05）；勻漿注射組患者的血清鈣水平顯著高于顆粒包埋組，血清磷、iPTH、ALP水平顯著低于顆粒包埋組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后的血清鈣、磷、iPTH、ALP比較（±s）

表2 兩組患者手術前后的血清鈣、磷、iPTH、ALP比較（±s）

注：與本組術前比較，*P<0.05

組別 鈣（mmol/L） 磷（mmol/L） iPTH（pg/ml） ALP（U/L）術前 術后1年 術前 術后1年術前 術后1年 術前 術后1年勻漿注射組（n=23） 2.31±0.912.37±0.38* 2.51±0.751.04±0.62*990.5±112.5 91.3±25.4* 94.8±20.6 90.7±21.8*顆粒包埋組（n=23） 2.28±0.862.34±0.84* 2.40±0.781.13±0.59*1014.5±110.7104.8±20.6* 88.6±21.9 49.5±15.2*t 0.873 2.346 1.467 3.196 1.145 27.146 0.187 10.521 P 0.250 0.003 0.353 0.002 0.076 <0.001 0.875 <0.001

2.2 兩組患者的血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙比較

勻漿注射組患者的血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等改善情況均優于顆粒包埋組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙比較（例）

2.3 兩組患者的圍手術期并發癥比較

勻漿注射組患者切口出血1例，心動過速1例，顆粒包埋組患者切口出血1例，聲音嘶啞1例，均在手術后2d內控制或恢復，無其他并發癥發生。

3 討論

CKD-MBD表現為鈣磷代謝紊亂、腎性骨病、病理性骨折、骨痛等，歐洲及日本等國家和地區對其研究較為深入，但我國部分地區血液透析質量較低，診治水平及能力較差，患者并發癥發生率高且嚴重，嚴重降低患者的生存質量，因此系統全面地總結經驗有利于更好地指導臨床實踐工作，提高患者的健康水平。

SHPT是CKD-MBD的常見并發癥，主要臨床表現為iPTH過度分泌、皮膚瘙癢、血管鈣化、鈣磷代謝紊亂、腎性骨病，且心血管事件發生率和死亡風險增加[8-11]。目前，SHPT的主要治療手段為內科藥物治療、外科手術和介入手術治療[3]。PTX是解決內科治療無效的SHPT的重要手段之一[12-13]。但PTX存在一定手術風險，如聲音嘶啞、心動過速、頑固性抽搐、切口出血、窒息等，本研究未出現上述嚴重并發癥，仍需更多樣本量來觀察總結應急處置方案。

本研究采用兩種手術方式，即PTX加注射式自體組織勻漿移植術或自體顆粒包埋移植術[14-15]；本研究發現勻漿注射組患者的血鈣、血磷、iPTH、ALP等指標改善情況均顯著優于顆粒包埋組，在并發癥血管鈣化、皮膚瘙癢、骨痛、睡眠障礙等改善方面也優于顆粒包埋組。分析認為，顆粒包埋組將顆粒包埋于肌肉軟組織中，需切開肌肉軟組織，創傷大，易形成血腫，成活率低；勻漿注射組將移植的甲狀旁腺組織切成碎末，與移植部位組織接觸面積更大更充分，血供更豐富，不易發生缺血壞死及血腫形成，更有利移植的甲狀旁腺組織存活，同時具有操作簡單、創傷小、縮短手術時間及麻醉時間、降低手術及圍手術期風險的特點。

綜上，PTX聯合注射式自體組織勻漿移植術可有效改善難治性SHPT患者癥狀，糾正鈣磷代謝紊亂，提高慢性腎臟病患者的生存質量，延長生存時間[16]；且手術治療后可避免長期服用相關藥物，減輕患者家庭及社會經濟負擔。