血液透析聯(lián)合血液灌流患者的心房顫動(dòng)與左心結(jié)構(gòu)改變的關(guān)系研究

肖秀珍，張楨貞，鄭麗梅，吳鵬，任麗娟

贛州市中醫(yī)院功能科，江西贛州 341000

血液透析聯(lián)合血液灌流治療的終末期腎病患者的心房顫動(dòng)發(fā)生率較高，心房顫動(dòng)可增加患者的心力衰竭、缺血性腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，與患者不良預(yù)后相關(guān)，因此預(yù)防心房顫動(dòng)和改善患者的心血管預(yù)后非常重要[1]。血液透析聯(lián)合血液灌流治療患者的腎功能下降，體內(nèi)磷酸鹽平衡被打破，心肌細(xì)胞上的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體被激活而誘導(dǎo)病理性左心室肥大，造成容量超負(fù)荷[2]。病理性左心室肥大可導(dǎo)致舒張功能障礙，增加左心室充盈壓和左心房大小，易發(fā)展為心房顫動(dòng)[3]；左心結(jié)構(gòu)改變也可通過(guò)加劇病理性心臟重塑和激活自主神經(jīng)系統(tǒng)而進(jìn)一步增加心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，血液透析聯(lián)合血液灌流患者的心房顫動(dòng)可能與左心結(jié)構(gòu)功能改變有關(guān)，本研究對(duì)此進(jìn)行分析，為早期診治心房顫動(dòng)、改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年12月于贛州市中醫(yī)院進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流治療的60例終末期腎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)》[5]中的終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③病情穩(wěn)定，生存時(shí)間預(yù)計(jì)>6個(gè)月；④進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流治療；⑤依從性高；⑥近期未發(fā)生過(guò)急性心血管事件；⑦無(wú)先天性基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、肺等臟器功能不全者；②合并代謝綜合征或伴有感染性疾病者；③惡性腫瘤患者；④妊娠期及哺乳期女性。將發(fā)生心房顫動(dòng)的30例患者納入觀察組，未發(fā)生心房顫動(dòng)的30例患者納入對(duì)照組。對(duì)照組患者男17例，女13例；年齡45～77歲，平均（58.44±5.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.06～24.77kg/m2，平均（22.02±0.83）kg/m2。觀察組患者男15例，女15例；年齡41～87歲，平均（58.61±5.49）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.15～24.83kg/m2，平均（21.98±0.77）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)贛州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：GZSZYYKYLL20200004）。

1.2 方法

所有患者均給予血液透析聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療。HA130型灌流器（珠海健帆生物公司）與透析器串聯(lián)，首先進(jìn)行2h血液灌流聯(lián)合血液透析，待灌流器吸附飽和后取下，然后再行血液透析治療2h，共治療4h，每周1次，嚴(yán)格遵醫(yī)囑連續(xù)治療6個(gè)月。分別于治療前、治療后30min進(jìn)行心電圖檢查，常規(guī)使用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加做十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，每次記錄時(shí)間至少1min。心臟超聲檢查：在治療后30min使用飛利浦IE33型超聲儀，選擇三維超聲X3探頭，設(shè)置頻率1～3Hz，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采集心動(dòng)周期圖像，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）。心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015》[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)的關(guān)系采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)。繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）并計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）判斷左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

觀察組患者的LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT均顯著大于對(duì)照組，LVEF顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較（±s）

組別 LVEDD（mm） LVESD（mm） LAD（mm） LVEF（%） IVST（mm） LVPWT（mm）對(duì)照組（n=30） 45.04±4.73 30.25±3.01 38.51±4.09 64.63±6.47 10.24±1.25 9.78±0.91觀察組（n=30） 48.91±5.32 32.82±3.69 42.49±4.18 58.55±6.55 11.72±1.60 10.67±1.14 t 2.970 2.955 3.737 3.609 3.980 3.342 P 0.004 0.005 <0.001 0.001 <0.001 0.001

2.2 左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)的關(guān)系

Logistic回歸分析顯示，LVEF降低及LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT升高與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)有關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)的關(guān)系

2.3 左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)的價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，LVEDD、LVESD、LAD、LVEF、IVST、LVPWT診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)的AUC分別為0.724、0.708、0.760、0.761、0.762、0.758，有一定的診斷價(jià)值，見(jiàn)表3。

表3 左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)的價(jià)值

3 討論

血液透析聯(lián)合血液灌流治療的終末期腎病患者的心血管病發(fā)病率和死亡率較高，最常見(jiàn)的心律失常為心房顫動(dòng)，其特征是快速和不規(guī)則的心房激動(dòng)，并與動(dòng)脈血栓栓塞事件、心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，影響患者的預(yù)后。

心房顫動(dòng)不僅可引發(fā)全身炎癥，導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，誘發(fā)腎臟微梗死、腎功能下降，且降低左心室的收縮和舒張功能，通過(guò)改變血流動(dòng)力學(xué)、降低腎臟灌注和激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)而加速腎臟疾病進(jìn)展并損害腎功能。另外，一些治療心房顫動(dòng)的藥物具有腎毒性，可導(dǎo)致腎功能損害[7-8]。研究表明，磷酸鹽體內(nèi)平衡紊亂是慢性腎臟病患者心血管疾病的發(fā)病機(jī)制之一，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子水平升高對(duì)心肌細(xì)胞具有直接肥大效應(yīng)導(dǎo)致左心室肥大，造成左心室質(zhì)量增加、舒張功能障礙、左心房直徑增加，最終誘發(fā)心房顫動(dòng)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT均顯著大于對(duì)照組，LVEF顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明血液透析聯(lián)合血液灌流患者的心房顫動(dòng)可能與左心結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT的增加與左心室肥大、左室壁增厚、左室主動(dòng)擴(kuò)張等具有緊密的聯(lián)系，其異常變化可能會(huì)影響左心室收縮功能，影響LVEF[11-12]。左心室肥大縮短心房不應(yīng)期，通過(guò)增強(qiáng)異位觸發(fā)而啟動(dòng)心房顫動(dòng)；左室壁增厚導(dǎo)致舒張功能障礙，回心血流輸送能力降低，使心房顫動(dòng)易發(fā)；左室主動(dòng)擴(kuò)張?jiān)黾有姆繅毫Γ斐尚姆繑U(kuò)張和重塑，促進(jìn)心房顫動(dòng)[13-14]。同時(shí)，左室纖維化與左室舒張功能減低有關(guān)，左室纖維化進(jìn)一步促進(jìn)左房擴(kuò)張，并激活致心律失常的神經(jīng)激素途徑，增加左房壓力、左室充盈受損，擴(kuò)大左心室收縮功能障礙，導(dǎo)致心律失常[15]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，LVEF降低及LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT升高均與血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)有關(guān)。ROC曲線發(fā)現(xiàn)，LVEDD、LVESD、LAD、LVEF、IVST、LVPWT診斷血液透析聯(lián)合血液灌流患者發(fā)生心房顫動(dòng)的AUC分別為0.724、0.708、0.760、0.761、0.762、0.758，均有一定的診斷價(jià)值。

綜上所述，血液透析聯(lián)合血液灌流患者的心房顫動(dòng)與左心結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，左心結(jié)構(gòu)指標(biāo)有助于輔助診斷心房顫動(dòng)。